Siêu âm sản phụ khoa Thai chậm tăng trưởng chọn lọc trong song thai một bánh nhau Selective intrauterine growth restrict...

 Thai chậm tăng trưởng chọn lọc trong song thai một bánh nhau
Selective intrauterine growth restriction

Thai chậm tăng trưởng chọn lọc (sIUGR) xảy ra ở khoảng 10 15 song thai một bánh nhau (monochorionic - MC). Chẩn đoán dựa vào cân nặng ước đoán (estimated fetal weight EFW) của một thai dưới bách phân vị thứ 10, và/hoặc chênh lệch cân nặng 25 [(thai lớn - thai nhỏ)/thai lớn]. Tình trạng này có ý nghĩa lâm sàng vì tiềm ẩn nguy cơ thai chết trong tử cung (IUFD) và kết cục thần kinh bất lợi cho cặp song sinh. Sự phân chia bánh nhau không cân bằng là lý do chính gây nên sIUGR, trong khi đó kết cục lâm sàng có liên quan chặt chẽ đến đặc tính thông nối mạch máu trong bánh nhau.

Đánh giá Doppler động mạch rốn (UA) ở đơn thai và song thai 2 bánh nhau là công cụ được thiết lập để chẩn đoán và theo dõi IUGR do sự thiếu dinh dưỡng của bánh nhau. Trong song thai 1 nhau (MC) có biến chứng sIUGR, dạng sóng Doppler UA biểu hiện ảnh hưởng của sự thiếu dinh dưỡng của bánh nhau và tình trạng thông nối mạch máu trong bánh nhau.

Theo hệ thống phân loại của Gratacos và cộng sự dựa vào đặc điểm sóng cuối tâm trương của UA, sIUGR trong song thai MC được phân loại thành 3 nhóm chính:

Nhóm I (còn sóng cuối tâm trương)
Nhóm II (mất/ đảo ngược liên tục)
Nhóm III (mất/đảo ngược không liên tục).

Các kiểu sóng Doppler này xuất hiện rõ ràng khá sớm trong thai kỳ và ảnh hưởng đáng kể với mức độ khác nhau lên kết cục thai kỳ, được xem là tốt trong Nhóm I, và nguy cơ cao của suy thai cấp trong nhóm II. Nhóm III được cho là có tiên lượng trung bình, nhưng khó dự đoán nhất, và làm tăng nguy cơ tổn thương não trước sinh.

Tầm quan trọng của phân loại này không chỉ khả năng dự đoán của nó về diễn tiến lâm sàng và kết cục thai kỳ của các nhóm sIUGR, mà nó còn liên quan đến cấu trúc thông nối mạch máu trong bánh nhau.

Phân loại sIUGR dựa trên UA Doppler của thai nhỏ hơn mang đến một công cụ có giá trị trong việc đánh giá nguy cơ của những thai kỳ này. Tuy nhiên, nó không phản ảnh toàn bộ diễn tiến tự nhiên của bệnh lý bởi vì việc lựa chọn xử trí, như can thiệp bào thai có thể ảnh hưởng đến kết cục chu sinh. Do vậy, sự khác nhau giữa các nhóm sIUGR có thể không phản ảnh chính xác diễn tiến mức độ nặng của bệnh.

Quản lý thai kỳ song thai một nhau có biến chứng sIUGR là thách thức. Hiện tại không có nghiên cứu RCT nào hướng dẫn quan lý như thế nào và khi nào thì chấm dứt thai kỳ ở các trường hợp này. Thêm vào đó, diễn tiến tự nhiên và tiến triển lâm sàng của sIUGR trong MC chưa được xác định hoàn toàn chắc chắn, điều này ngăn cản một cách tiếp cận dựa trên bằng chứng trong thực hành lâm sàng.

Nhóm I sIUGR gần như là bệnh cảnh nhẹ hơn của thai chậm tăng trưởng trong MC; mức độ phân chia bánh nhau không cân bằng giữa các thai nhỏ hơn so với các nhóm sIUGR khác, do đó, không dẫn đến chênh lệch kích thước 2 thai quá nhiều. Thêm vào đó, số lượng các thông nối động mạch động mạch ít hơn so với các nhóm sIUGR khác cho phép ổn định huyết động giữa 2 thai, điều này được phản ánh tỷ lệ tử vong chu sinh và tổn thương não ít xảy ra hơn. Khi không có bất thường Doppler, theo dõi thai kỳ bằng cách siêu âm hàng tuần là thích hợp.

Nhóm II sIUGR bị ảnh hưởng bởi chênh lệch nghiêm trọng cân nặng hai thai và tiến triển bất thường trong Doppler động mạch và tĩnh mạch, cần sinh ở tuổi thai sớm hơn. Mặc dầu vậy, khoảng cách từ khi xuất hiện Doppler UA bất thường đến khi sinh thường dài hơn so với trong đơn thai và song thai 2 bánh nhau. Nhóm II sIUGR thường đặc trưng bởi diễn tiến suy thai cấp, đòi hỏi sinh sớm. Quản lý trước sinh tối ưu của thai kỳ này vẫn chưa được thiết lập, do đó nên được điều chỉnh cho phù hợp với tuổi thai lúc chẩn đoán, mức độ chênh lệch cân nặng và mức độ nặng của bất thường Doppler. Tiếp tục theo dõi sát hơn bằng siêu âm hai lần một tuần trong trường hợp vắng hoặc đảo ngược sóng cuối tâm trương UA, cho đến khi có bất thường Doppler tĩnh mạch xảy ra, lúc đó chấm dứt thai kỳ là lựa chọn hợp lý, mặc dù điều này cần được khẳng định bẳng thử nghiệm tiến cứu.

Can thiệp trước sinh, như kẹp đốt dây rốn hoặc laser đốt cắt thông nối trong bánh nhau, có thể được cân nhắc trước khi thai nhi có thể sống được bên ngoài, nhưng tiềm ẩn nguy cơ mất thai còn lại cao hoặc biến chứng mẹ, như sinh non, và kỹ thuật khó khăn hơn so với khi thực hiện với TTTS.

Type III sIUGR đặc trưng bởi sự hiện diện của sự mất hoặc đảo ngược sóng cuối tâm trương UA không liên tục ở thai nhỏ hơn. Đặc điểm này chỉ có ở MC và do sắp xếp mạch máu bất thường ở bánh nhau của nhóm III sIUGR, điều này cho thấy số lượng nhiều đáng kể thông nối động mạch động mạch so với nhóm I và II sIUGR. Những thông nối động mạch động mạch lớn này cho phép dòng máu chảy liên tục đổi chiều giữa dây rốn các thai, điều này được phản ảnh bởi hình ảnh đặc hiệu dạng sóng UA. Dạng sóng Doppler không liên tục chủ yếu được quan sát thấy ở gần vị trí bám vào bánh nhau của dây rốn và có thể dễ bị bỏ sót trừ khi sử dụng tốc độ quét Doppler thấp. Nhóm III sIUGR chủ yếu được xác định bởi độ lớn mạch máu thông nối và hướng dòng máu, điều này có thể dẫn đến các kết cục lâm sàng khác nhau, ngay cả ở trong cặp song thai có cùng mức độ tăng trưởng.

Nhóm III sIUGR bị tác động bởi tỷ lệ cao thai tử không được dự đoán, ngay cả khi các dấu hiệu Doppler ổn định, vì vậy câu hỏi đặt ra về vai trò thực tế của siêu âm Doppler trong quản lý những thai kỳ này. Quản lý nhóm III sIUGR là tùy chọn cá thể hóa, một vài yếu tố như tuổi thai lúc chẩn đoán, mức độ chênh lệch tăng trưởng và mức độ nghiêm trọng của bất thường Doppler có thể giúp cho việc lên kế hoạch đưa ra quyết định, nhưng cha mẹ thai nhi nên được tư vấn về diễn tiến lâm sàng không thể đoán trước được của những thai kỳ này. Can thiệp thai nhi có thể được cân nhắc trước khi thai nhi có thể sống được ở bên ngoài, vì cũng như nhóm II sIUGR, kỹ thuật khó thực hiện vì khoảng cách ngắn giữa hai vị trí dây rốn cắm vào bánh nhau và không có đa ối thiểu ối.

Nhiều thử nghiệm tiến cứu lớn đa trung tâm cân được thực hiện để tìm ra cách quản lý tối ưu cho các thai kỳ này dựa theo tuổi thai lúc chẩn đoán, các nhóm, và mức độ nghiêm trọng của bất thường Doppler UA và mức độ chênh lệch cân nặng.

Tham khảo:

[1] http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/uog.4046/full
[2] http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/uog.17362/full
[3] http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/uog.15933/abstract
[4] http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/uog.8846/full

Hình ảnh: Lưu đồ xử trí sIUGR của Medicina Fetal Barcelona