VIêM MÀNG NÃO I. ĐẠI CƯƠNG Viêm màng não là bệnh chứng do viêm lớp màng mỏng bao bọc não và hệ thầ...

 VIêM MÀNG NÃO

I. ĐẠI CƯƠNG
Viêm màng não là bệnh chứng do viêm lớp màng mỏng bao bọc não và hệ thần kinh cột sống. Đa số là do vi trùng hay siêu vi trùng từ nơi khác trong cơ thể qua máu lan vào dịch não tủy, nhưng một số rất ít cũng có thể do loại nấm hay ký sinh trùng. Một số khác do phản ứng với hóa chất hay bệnh tự miễn nhiễm. Viêm màng não khác với viêm não ở chỗ chưa thực sự viêm vào tới não bộ. Triệu chứng điển hình của viêm màng não là đau đầu, nóng sốt, cứng cổ, buồn ói, sợ ánh sáng, co giật, hôn mê. Viêm màng não do virus thường khỏi trong vòng vài ngày, nhưng nếu do vi trùng bệnh có thể rất trầm trọng và gây tử vong nếu không được chữa trị kịp thời.

2. BỆNH NGUYêN:
Có thể khái quát chung như sau:
- Trẻ sơ sinh ( 2 tháng tuổi) : Trực khuẩn đường ruột (E. coli ...), Streptococcus nhóm B, Listeria monocytogenes...
- 2 tháng - 18 tuổi: H. influezae, Màng não cầu, Phế cầu, E. coli, Tụ cầu...
- 18 - 50 tuổi: Màng não cầu, Phế cầu...
- Trên 50 tuổi: Phế cầu, L. monocytogenes...
Căn nguyên vi khuẩn thường gặp gây VMN mủ theo lứa tuổi có thể được mô hình hoá như sau:
2.1. Viêm màng não mủ nguyên phát: Do Màng não cầu hoặc H. influenzae xâm nhập trực tiếp vào màng não qua xương sàng.
2.2. Viêm màng não mủ thứ phát: Có thể do các nguyên nhân sau:
- Vi khuẩn từ ổ viêm gần màng não, màng tuỷ xâm nhập vào, như ổ viêm tai, viêm xương chũm, viêm xương sọ, viêm xoang, viêm hốc mắt, viêm cơ dọc theo cột sống... Mầm bệnh thường là H. influezae, Phế cầu, Tụ cầu, Liên cầu... xâm nhập vào màng não qua tiếp cận hoặc qua đường bạch huyết.
- Vi khuẩn từ một ổ viêm ở xa (như ổ đinh râu, viêm phổi, viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn tử cung, nhiễm khuẩn ruột, nhiễm khuẩn tiết niệu ...) gây nhiễm khuẩn huyết và vi khuẩn vượt qua hàng rào mạch máu - màng não vào màng não. Mầm bệnh ở những trường hợp này thường là: Phế cầu, H. influezae, Tụ cầu, Liên cầu, Trực khuẩn mủ xanh, E. coli, Salmonella...
- Do vết thương hoặc phẫu thuật vùng sọ não, cột sống ... hoặc do thủ thuật chọc ống sống gây nhiễm khuẩn. Mầm bệnh thường gặp là: Tụ cầu, Liên cầu, Trực khuẩn mủ xanh...

3. LÂM SÀNG
- Sốt: Có nhiều nguyên nhân dẫn đến sốt như nhiễm trùng hoặc chấn thương. Tuy nhiên, nếu sốt đi kèm với đau đầu dữ dội thì đó có thể là dấu hiệu viêm màng não hoặc nhiễm trùng trong não.
- Nhức đầu: Mặc dù sốt và nhức đầu có liên quan với đau nửa đầu, nếu đau đầu dữ dội kéo dài vài ngày kèm theo sốt cao, có thể là do viêm màng não. Do đó nếu bị đau đầu và sốt trên 3 ngày, cần đi khám bác sĩ để loại trừ nhiễm trùng.
- Nôn: Vì nhiễm trùng ảnh hưởng tới não và gây áp lực nên chức năng bình thường của não, trong phần lớn các trường hợp, có hiện tượng nôn và buồn nôn. Nếu tình trạng này đi kèm cảm giác chán ăn thì đó là biểu hiện nghiêm trọng.
- Buồn ngủ: Nếu phần vỏ não kiểm soát ý thức và sự tỉnh táo bị nhiễm trùng, có thể dẫn tới mất tỉnh táo hoặc rất mệt mỏi, gây buồn ngủ hoặc cảm giác buồn ngủ mọi lúc.
- Phát ban: Phát ban xuất hiện trong một số trường hợp, trong đó nhiễm trùng gây ra do virus hoặc não mô cầu - còn gọi là tử ban. Dấu hiệu này chủ yếu xuất hiện ở người lớn, những người đã có hoạt động tình dục và xuất hiện chỉ ở 30 tổng số ca viêm màng não.
Trong khi đó, nhiễm trùng do phế cầu khuẩn là khá phổ biến (khoảng 60) không gây phát ban. Hơn nữa, dấu hiệu này ở những người có làn da sáng khá rõ hơn so với những người có da đen hơn.
- Nhạy cảm với ánh sáng: Những người bị viêm màng não không thích ánh sáng và thích ở trong bóng tối. Do vậy đây cũng là một dấu hiệu nhận biết bệnh.
- Lú lẫn: Nếu bạn khó tập trung và lú lẫn, đau đầu, thì đó có thể là dấu hiệu viêm hoặc nhiễm trùng não hoặc màng não.
- Động kinh: Một số trường hợp viêm màng não có biểu hiện động kinh hoặc ngất xỉu. Nó chủ yếu do vi khuẩn hoặc vi-rút ảnh hưởng tới vùng kiểm soát ý thức. Trên thực tế, bất tỉnh là một trong những triệu chứng phổ biến nhất của viêm màng não thường bị bỏ qua.

4. CẬN LÂM SÀNG:
4.1. Dịch não tuỷ điển hình của viêm màng não mủ là nước đục mủ ở nhiều mức độ khác nhau (lờ đục, đục mủ, mủ đặc...); Protein tăng cao (1 - 2 g/lít); Glucoza giảm thấp, đôi khi chỉ còn vết; tế bào tăng (thường ở mức hàng nghìn tế bào/ml), trong công thức tế bào đa số hoặc hầu hết là bạch cầu đa nhân, có nhiều tế bào thoái hoá, tế bào mủ. Những trường hợp không điển hình, dịch não tuỷ có thể trong, có máu hoặc màu vàng chanh...
4.2. Có thể tìm thấy ổ nhiễm khuẩn tiên phát
Như viêm tai, viêm xương chũm, viêm xoang, đinh râu, viêm phổi, viêm đường tiết niệu, viêm tử cung, âm đạo...

5. BIẾN CHỨNG:
- Tổn thương dây thần kinh sọ não: trong viêm màng não mủ có thể tổn thương các dây thần kinh sọ não như dây II, III, IV, VI, VII, VIII...
- Abces não, áp xe dưới màng cứng, ổ tụ mủ dọc huyết quản, viêm tắc tĩnh mạch, viêm quanh mạch máu não ...
- Tắc nghẽn dịch não tuỷ và dày dính màng não gây cản trở lưu thông dịch não tuỷ, hội chứng não nước.
- Ngoài ra còn các biến chứng ngoài hệ thần kinh, tuỳ theo căn nguyên vi khuẩn gây ra như sốc độc tố, xuất huyết phủ tạng (gặp trong nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não do màng não cầu), viêm khớp, viêm nội tâm mạc, viêm ngoại tâm mạc, viêm thận, viêm phổi...

6. DI CHỨNG:
Sau khi bị viêm màng não mủ, nhất là các trường hợp được chẩn đoán điều trị muộn, có thể gặp các di chứng sau:
- Lác, điếc, câm, mù, hội chứng não nước...
- Tổn thương thần kinh khu trú gây liệt (liệt 1 chi, liệt nửa ngời, liệt hai chi dưới, tổn thương dây thần kinh sọ não ...)
- Giảm trí nhớ, sa sút trí tuệ, rối loạn tâm thần...
- Động kinh.

7. TỬ VONG:
Những năm gần đây, nhiều loại kháng sinh tốt đã được đa vào sử dụng. Tuy nhiên tỷ lệ tử vong trung bình ở nhiều nước trong viêm màng não do màng não cầu là 7 - 10, do phế cầu là 30, do H. influezae là 10 - 14... Nguyên nhân tử vong do:
- Sớm: Suy hô hấp, phù não nặng, sốc không hồi phục...
- Muộn: Biến chứng nhiễm khuẩn nặng ở não và ngoài não (áp xe não, viêm phổi, viêm thận, loét rộng và suy kiệt, trạng thái mất não kéo dài dẫn đến suy não...)

8. CHẨN ĐOÁN:
Cần dựa vào các yếu tố sau:
- Hội chứng nhiễm khuẩn - nhiễm độc thường cấp tính, nặng.
- Hội chứng màng não rõ, phát triển nhanh và tương đối đủ triệu chứng.
- Dịch não tuỷ đục, Protein tăng, Glucoza giảm nhiều, tế bào tăng (thường hàng nghìn tế bào/ml) đa số bạch cầu đa nhân và nhiều tế bào thoái hoá, mủ. Cấy dịch não tuỷ: Có thể tìm thấy vi khuẩn gây bệnh. Tuy nhiên, trường hợp không điển hình, dịch não tuỷ có thể trong, có máu hoặc vàng chanh ...
+ Khi dịch não tuỷ trong, có thể vẫn là viêm màng não mủ ở giai đoạn sớm mức độ nhẹ (dịch não tuỷ chưa đục), nhưng thường gặp là viêm màng não mủ mất đầu (là viêm màng não mủ đã được điều trị phủ đầu bằng kháng sinh và đang phục hồi). Tuy nhiên cần chẩn đoán phân biệt với các viêm màng não nước trong khác hoặc phản ứng màng não.
+ Khi dịch não tuỷ có máu, có thể là viêm màng não mủ có xuất huyết màng não (thường do màng não cầu ...), nhưng cần chẩn đoán phân biệt với xuất huyết dưới nhện do căn nguyên khác hoặc do lỗi kỹ thuật khi chọc ống sống thắt lưng.
+ Khi dịch não tuỷ màu vàng chanh: Có thể là viêm màng não mủ có xuất huyết, hồng cầu đang thoái hoá hoặc viêm màng nãodo lao...

9. ĐIỀU TRỊ:
9.1. Điều trị đặc hiệu
- Cần kết hợp chẩn đoán căn nguyên và điều trị đặc hiệu bằng kháng sinh sớm: Khi có bệnh nhân nghi ngờ viêm màng não mủ, phải nhanh chóng soi đáy mắt, chọc ống sống thắt lưng lấy dịch não tuỷ nhuộm, soi trực tiếp và nuôi cấy vi khuẩn ngay. Sau đó cần dùng kháng sinh sớm, không nên đợi đến khi có kết quả vi khuẩn mới dùng kháng sinh. Khi chẩn đoán nghi ngờ giữa viêm màng não mủ với các loại viêm màng não khác, thái độ lựa chọn điều trị tốt nhất là điều trị theo hướng viêm màng não mủ. Sau đó một vài ngày kiểm tra lại dịch não tuỷ, đánh giá tiến triển của bệnh để đề xuất phương hướng điều trị tiếp theo.
- Chọn kháng sinh theo mầm bệnh và theo kháng sinh đồ. Khi chưa rõ mầm bệnh, cần chọn kháng sinh có phổ tác dụng rộng. Nên chọn loại kháng sinh ngấm tốt qua màng não. Nếu kháng sinh khuyếch tán kém vào màng não, nhưng nhạy với mầm bệnh thì phải dùng liều cao (ví dụ: penixilin, ampixilin...). Một số loại vi khuẩn đa kháng thuốc với nhiều loại kháng sinh (như trực khuẩn mủ xanh, tụ cầu vàng...), cần chỉ định các kháng sinh ít hoặc chưa bị kháng như Fluoroquinolon, ceftazidim, meropenem...
- Tốt nhất nên dùng các kháng sinh theo đường truyền tĩnh mạch. Không nên đưa thuốc trực tiếp vào ống sống.
- Lựa chọn kháng sinh còn tuỳ thuộc vào cơ địa của bệnh nhân, tình hình kháng thuốc tại địa phương, kinh nghiệm điều trị của thầy thuốc ... Do vậy, không thể có một phác đồ chung, áp dụng cho mọi bệnh nhân. Dưới đây chỉ là những gợi ý:
9.2. Điều trị triệu chứng
- Chống phù não: Bằng dung dịch manitol 15 - 20 truyền tĩnh mạch nhanh hoặc magie sulfat...
- An thần, chống co giật bằng diazepam, phenobarbital...
- Chống sốc và truỵ tim mạch bằng truyền dịch, ouabain... Khi có sốc nội độc tố (hay gặp trong viêm màng não và nhiễm khuẩn huyết do màng não cầu) cần dùng Corticoid (prednisolon, dexamethazol) liều cao, ngắn ngày truyền tĩnh mạch, isuprel ...
- Chống suy thở: Đặt bệnh nhân nằm tư thế dẫn lưu, hút đờm rãi, thở oxy ...
- Khi sốt cao, nhất là đối với trẻ em cần đề phòng sốt cao co giật, nên cho hạ sốt bằng đắp khăn mát, cởi bớt quần áo, thoáng gió ... Khi cần, có thể hạ sốt bằng paracetamol và kết hợp với các thuốc an thần.
- Nuôi dưỡng tốt, đề phòng và chống loét ... v.v ...
- Xử trí các biến chứng:
+ Khi dày dính màng não: Dùng corticoid cho vào ống sống.
+ Abces não: Cần phải phẫu thuật.
+ Viêm tắc tĩnh mạch não, hội chứng đông máu nội mạch (DIC): Dùng Heparin liệu pháp ...

10. PHÒNG BỆNH:
+ Theo các bác sĩ, điều quan trọng là bệnh nhân cần được chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời, cách ly để tránh lây lan dịch.
+ Bệnh nguy hiểm nhưng có thể dự phòng bằng cách tiêm vaccine: Meningo AC, VA Mengoc BC, Synflorix ...
+ Để phòng tránh cần nâng cao sức đề kháng của cơ thể bằng việc ăn uống đủ chất dinh dưỡng, bổ sung hợp lý các vitamin và chất khoáng.
+ Đảm bảo vệ sinh cá nhân hàng ngày, rửa tay thường xuyên bằng xà phòng. Thường xuyên vệ sinh đường mũi, họng, mắt hàng ngày bằng các dung dịch sát khuẩn thông thường đặc biệt là những người tiếp xúc gần với bệnh nhân (sống cùng nhà, người chăm sóc bệnh nhân ).
+ Tránh tối đa việc chùi tay lên mắt, mũi, miệng. Hạn chế tiếp xúc với người mắc hoặc nghi mắc bệnh. Khi phải tiếp xúc với người bệnh phải đeo khẩu trang y tế và các trang bị phòng hộ cá nhân.
+ Lau sàn nhà, tay nắm cửa, lan can cầu thang, mặt bàn, ghế bằng xà phòng hoặc các chất tẩy rửa thông thường với nước sạch từ 1 - 2 lần/ngày.
+ Người tiếp xúc gần với bệnh nhân (là những người sống cùng hộ gia đình, những người sống, làm việc cùng phòng, người trực tiếp chăm sóc, người có tiếp xúc mật thiết, trẻ học cùng trường mầm non/ nhà trẻ, cùng nhóm học, cùng lớp học ) cần sử dụng thuốc điều trị dự phòng càng sớm càng tốt, tốt nhất là trong vòng 24h sau khi có chẩn đoán xác định ca bệnh có liên quan cho những người tiếp xúc gần, sử dụng kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ, nếu không có kháng sinh đồ, sử dụng một trong các loại kháng sinh: Ciprofloxacin, Rifampicin, Azithromycin.
Liều dùng cụ thể như sau:
- Ciprofloxacin: Uống một lần duy nhất, liều lượng 500 mg cho người lớn và trẻ em trên 12 tuổi (không dùng cho trẻ em dưới 12 tuổi, phụ nữ có thai và phụ nữ đang cho con bú).
- Rifampicin: Chống chỉ định trong các trường hợp sau: đang có biểu hiện vàng da, có tiền sử tăng nhạy cảm với Rifampicin.
* Người lớn và trẻ em trên 12 tuổi: Liều lượng 600mg/ lần, dùng 2 lần/ngày, dùng trong 2 ngày (không dùng cho phụ nữ có thai và phụ nữ đang cho con bú).
* Trẻ em từ 1 - 12 tuổi: Liều lượng 10 mg/kg cân nặng/ lần, dùng 2 lần/ngày, dùng trong 2 ngày.
* Trẻ em dưới 12 tháng: Liều lượng 5mg/kg cân nặng/ lần, dùng 2 lần/ngày, dùng trong 2 ngày.
- Azithromycin:
* Người lớn: Uống 1 lần duy nhất, liều lượng 500 mg. Dùng được cho phụ nữ có thai và phụ nữ đang cho con bú.
* Trẻ em: Uống 1 lần duy nhất, liều lượng 10 mg/kg cân nặng.
+ Mọi người trong cộng đồng đều phải thực hiện tốt các biện pháp phòng bệnh cá nhân. Hạn chế tập trung đông người, hội họp, đặc biệt trong những phòng chật hẹp, thiếu không khí trong khu vực ổ dịch. Khi có biểu hiện mắc bệnh cần đến ngay cơ sở y tế để được khám, điều trị và hướng dẫn cách ly y tế kịp thời.