NẤM ÂM ĐẠO - BIẾN CHỨNG: CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Nấm âm hộ và âm đạo (VVC: Vulvovaginal can...

 NẤM ÂM ĐẠO - BIẾN CHỨNG: CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
Nấm âm hộ và âm đạo (VVC: Vulvovaginal candidiasis) là nguyên nhân gây viêm âm đạo thường gặp đứng thứ 2 sau viêm âm đạo do vi khuẩn (Dovnik và cs., 2016). Khoảng 75 phụ nữ có ít nhất một lần bị VVC trong cuộc đời và khoảng 40-45 trường hợp bị viêm từ 2 lần trở nên (CDC, 2015). Tỉ lệ bị VVC khi phụ nữ đến 25 tuổi là 10 và khi đến 50 tuổi, tỉ lệ này tăng lên 25 (Foxman và cs., 2013). Hầu hết trường hợp VVC là do nhiễm khuẩn Candida albicans (C. albicans), chiếm 85-90. Triệu chứng của nhiễm VVC bao gồm: ngứa, đỏ âm đạo, đau khi quan hệ, đau âm hộ và ra dịch âm đạo bất thường. Chẩn đoán dựa vào dấu hiệu lâm sàng, soi tươi huyết trắng thấy sợi tơ nấm hoặc bào tử nấm, PH 4.5, whiff test âm tính. Cấy nấm lựa chọn thực hiện trên những trường hợp nhiễm nấm tái phát hay triệu chứng lâm sàng hoặc cận lâm sàng khác không rõ ràng, việc cấy nấm sẽ giúp ích rất nhiều cho quá trình điều trị (van Schalkwyk và cs., 2015; Mendling và cs., 2015). Dựa vào biểu hiện lâm sàng, tác nhân gây bệnh và đáp ứng điều trị, VVC được chia ra thành: VVC không biến chứng và VVC biến chứng. Khoảng 10-20 phụ nữ bị VVC biến chứng cần được chẩn đoán và điều trị chuyên biệt (CDC., 2015).
I. VVC TÁI PHÁT (RECURRENT RVVC)
RVVC được định nghĩa khi bị VVC 4 lần trong 1 năm, ảnh hưởng đến khoảng 5 phụ nữ. Sinh lí bệnh của RVVC không được biết rõ ràng. Tác nhân Candida glabrata (C. Glabrata) và Candida nonalbicans (C. nonalbicans) thường gây RVVC trong 10-20 trường hợp. Trong 1 báo cáo của Jack D Sobel và cộng sự thấy C. albicans gây ra 93.9 RVVC, C. Glabrata gây ra 3 (Sobel và cs., 204). Điều trị kháng nấm đơn thuần thường không hiệu quả trong việc điều trị RVVC do nhóm C. nonalbicans như là với nhóm C. albican.
Điều trị: RVVC do C. albicans thường đáp ứng tốt với điều trị ngắn hạn nhóm azole tại chỗ hay uống. Tuy vậy, để hiệu quả điều trị tốt hơn, các chuyên gia khuyến cáo thời gian điều trị ban đầu nên dài hơn (7-14 ngày điều trị tại chỗ hoặc uống fluconazole 100mg, 150mg hay 200mg; uống tổng cộng 3 liều, mỗi 3 ngày vào các ngày 1, ngày 4 và ngày 7) nhằm ức chế nấm tốt hơn trước khi bắt đầu vô giai đoạn điều trị duy trì (CDC, 2015). Uống fluconazole (100mg, 150mg hay 200mg) mỗi tuần, trong 6 tháng là điêu trị duy trì được nghĩ đến đầu tiên. Nếu việc điều trị này không thể thực hiện được thì có thể nghi đến điều trị tại chỗ. Việc điều trị duy trì này có tác dụng làm giảm nguy cơ tái phát. Tuy vậy , vẫn có đến 30-50 phụ nữ bị tái phát sau khi điều trị duy trì kết thúc (CDC 2015). Theo báo cáo của Jack D Sobel và cộng sự cho thấy tỉ lệ RVVC nếu không điều trị duy trì sau 6 tháng, 9 tháng và 12 tháng lần lượt là 64.1, 72.2 và 78.8; so với nhóm có điều trị duy trì bằng fluconazole 150mg mỗi tuần lần lượt là 9.2, 26.8 và 57.1. Tỉ lệ khỏi bệnh sau 6 tháng, 9 tháng và 12 tháng của nhóm dự phòng bằng fluconazole là 90.8, 73.2 và 42.9; so với nhóm không điều trị duy trì là 35.9, 27.8 và 21.9 (P 0.001). Thời gian tái phát trung bình là 10.2 tháng ở nhóm duy trì fluconazole, so với chỉ 4 tháng ở nhóm không duy trì fluconazole (P 0.001). Chính vì vậy, các tác giả đã kết luận việc điều trị duy trì hằng tuần bằng fluconazole sẽ làm giảm tỉ lệ tái phát. Tuy nhiên, việc đảm bảo khỏi bệnh hoàn toàn lâu dài khó có thể đạt được, vẫn có tỉ lệ tái phát (Sobel và cs., 2004). Trong 1 phân tích tổng hợp do Maria I Rosa (2013) báo cáo cho thấy việc điều trị duy trì fluconazole có hiệu quả làm giảm tỉ lệ nấm tái phát 90 ngay sau điều trị tấn công, 77 sau 3 tháng điều trị và 61 sau 6 tháng điều trị.
Trong 1 nghiên cứu được báo cáo của S Fan và cộng sự (2015) về hiệu quả của điều trị tán công nystatin 20MU đặt âm đạo mỗi ngày, trong 14 ngày và duy trì nystatin 20MU đặt âm đạo mỗi ngày, trong 14 ngày (7 ngày trước và sau hành kinh), kéo dài 6 tháng để phòng ngừa RVVC. Kết quả cho thấy việc sử dụng nystatin có hiệu quả tương đương với điều trị tấn công và duy trì bằng fluconazole 150mg mỗi tuần khi nhiễm nấm C. Glabrata (tỉ lệ khỏi bệnh là 64.3 so với 12.5) và nhóm Candida kháng fluconazole.
Cũng theo Jack D Sobel (2016), intraconazole cũng có hiệu quả trong việc điều trị RVVC do C. albicans.
II. VVC MỨC ĐỘ NẶNG
VVC mức độ nặng được chẩn đoán khi âm hộ âm đạo bị nhiễm nấm gây ra tình trạng viêm đỏ, phù nền, trầy hay nứt. Bệnh cảnh này thường ít đáp ứng với điều trị ngắn hạn tại chỗ hoặc uống. Fluconazole 150mg uống 2 lần cách nhau 72 giờ hoặc nhóm azole đặt tại chỗ 7-14 ngày được khuyến cáo sử dụng trong bệnh cảnh này (CDC, 2015).
Khi so sánh hiệu quả của 2 liều clotrimazole 500mg đặt âm đạo so với liều fluconazole 150mg uống cách nhau 72 giờ trong điều trị VVC mức độ nặng, thấy rằng hiệu quả của 2 thuốc là tương đương nhau (Zhous và cs., 2016).
III. VVC NON-ALBICANS
Một số điều cần lưu ý khi điều trị VVC non-albicans đó là 50 bệnh nhân sẽ không có triệu chứng hoặc triệu chứng rất ít, vì vậy, việc điều trị thường trở nên khó khăn. Các nhà lâm sàng nên tập trung vào việc loại trừ các nguyên nhân khác gây ra các triệu chứng khó chịu tại âm đạo trên bệnh nhân bị nhiễm nấm non-albicans. Không có thuốc nào được xem là điều trị tốt nhất cho nhiễm nấm non-albicans. Điều trị dài ngày (7-14 ngày) bằng nhóm azole khác nhóm fluconazole (uống hay đặt âm đạo) được xem là lựa chọn đầu tiên. Nếu bị tái phát, boricacid 600mg sẽ được khuyến cáo đặt âm đạo viên mỗi ngày, trong 2 tuần. Tỉ lệ điều trị triệt để khoảng 70 (CDC, 2015).
IV. VVC TRONG THAI KÌ
Nấm Candida thường trú trong âm đạo trong ít nhất 20 số phụ nữ, tỉ lệ này tăng lên 30 khi mang thai (Aguin và Sobel, 2015). Phụ nữ mang thai có tỉ lệ VVC có triệu chứng cao hơn phụ nữ không mang thai (Leli và cs., 2013). Trong thai kì, nấm Candida âm đạo có thể biểu hiện có triệu chứng hoặc không triệu chứng (Aguin và Sobel, 2015). Chưa có nhiều chứng cứ cho thấy các triệu chứng của VVC xảy ra nhiều hơn trong thai kì so với lúc không mang thai (Aguin và Sobel, 2015). Theo 1 báo cáo cho thấy rằng tỉ lệ RVVC tăng dần lên theo thai kì, với chỉ 0.1 0.48 trong tam cá nguyệt I, tăng lên 0.92 0.76 trong tam cá nguyệt II và 2.16 0.63 trong tam cá nguyệt III (Fardiazar và cs., 2012).
Hiện tại, chưa có nhiều chứng cứ tin cậy cho thấy ảnh hưởng của nhiễm nấm lên thai kì. Tuy nhiên, một vài chứng cứ gần đây thấy rằng nhiễm RVVC không triệu chứng trong giai đoạn sớm của thai kì làm gia tăng tỉ lệ sinh non (11.9 so với 9.5) và trẻ nhẹ cân (10.8 so với 8) (Farr và cs, 2015), tăng tỉ lệ vỡ ối non và gây ra dư hậu không tốt cho thai kì (Aguin và Sobel, 2015).
Việc điều trị VVC không triệu chứng dường như có thể làm giảm nguy cơ sinh non so với không điều trị (RR 0.36, 95 CI 0.17 0.75) (Roberts và cs., 2011; Roberts và cs., 2015).
Nystatin và nhóm imidazole đặt tại chỗ (clotrimazole, econazole, miconazole) là thuốc được lựa chọn để điều trị VVC trong thai kì (Soong và Einarson, 2009). Sử dụng clotrimazole cho thấy có hiệu quả hơn so với giả dược, sử dụng clotrimazole cho thấy có hiệu quả hơn so với giả dược, sử dụng đơn liều không hiệu quả bằng sử dụng 3-4 ngày, sử dụng 4 ngày không hiệu quả bằng sử dụng 7 ngày và sử dụng 7 ngày không hiệu quả bằng sử dụng 14 ngày (Young và Jewell, 2001). Không nên lựa chọn các thuốc kháng nấm nhóm azole (gồm fluconazole) đường uống do làm tăng tỉ lệ dị tật cho thai nhi (Molgaard-Nielsen và cs., 2013).
Tại Đức, việc tầm soát và điều trị VVC trong những tuần cuối thai kì được khuyến cáo thực hiện do có nghiên cứu cho thấy có hiệu quả trong việc làm giảm tỉ lệ trẻ sơ sinh bị nấm họng và viêm da do hăm tã từ 10 xuống còn 2 trong 1 năm đầu sau khi sinh (Menlding và cs., 2015).