ĐẺ NON - DỌA ĐẺ NON Chuyển dạ sinh non được định nghĩa là chuyển dạ xuất hiện trước 37 tuần. Gọi...

 ĐẺ NON - DỌA ĐẺ NON
Chuyển dạ sinh non được định nghĩa là chuyển dạ xuất hiện trước 37 tuần. Gọi là chuyển dạ sinh non khi sản phụ có cơn co tử cung chuyển dạ kèm thay đổi cổ tử cung.
Sinh non là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tăng bệnh suất và tử suất sơ sinh. Bệnh suất và tử suất sơ sinh liên quan nghịch với tuổi thai và điều kiện y tế tại mỗi trung tâm chăm sóc sơ sinh (43 ở tuổi thai 23 tuần đến 5 ở 30 tuần). Tuy nhiên, trẻ sống sót này có thể mang biến chứng và di chứng (trẻ sống khỏe chỉ 9 ở tuổi thai 23 tuần và 92 ở tuổi thai 30 tuần). Tỉ lệ sống được cải thiện nhưng tỉ lệ trẻ cực non không đủ khả năng hòa nhập được với cuộc sống còn rất cao (Stacy Beck, 2010).
Dự phòng sinh non nghĩa là tránh những kết cục xấu do chuyển dạ sinh non gây ra. Bằng cách nhận diện đối tượng nguy cơ sinh non và có chiến lược dự phòng trước khi có chuyển dạ sinh non.
Nhận diện đối tượng nguy cơ của sinh non:
Là các yếu tố mà sự hiện diện của chúng là mối quan ngại cho khả năng tiếp tục kéo dài thai kì thành công (ACOG, 2011).
Tiền sử sinh con thiếu tháng có kèm hay không kèm vỡ ối tăng nguy cơ sinh non lên 8 lần, đặc biệt sinh non ở 3 tháng giữa (ACOG, 2011).
Thai kì hiện tại là đa thai. Thai phụ làm việc phải đứng > 40 giờ/tuần, công việc gây áp lực căng thẳng, hút thuốc lá, thai phụ trẻ 17 tuổi hay > 35 tuổi (RR 1.47-1.95), tăng cân ít trong thai kì (OR=2.72), tình trạng kinh tế thấp (RR 1.83-2.65) (ACOG, 2011).
Từng có chuyển dạ sớm trong thai kì này, ra huyết hơn một lần. Chảy máu tử cung bất thường ở 6 tháng đầu của thai kì này tăng nguy cơ sinh non 6.24 lần, (RR 3.6; 95 CI 1.9-6.8); xuất huyết ở 3 tháng giữa liên quan đến nguy cơ sinh non, xuất huyết tái phát nhiều lần, nhiều ngày, tăng nguy cơ sinh non 2-4 lần, ối vỡ non 2 lần (mức chứng cứ IIa) (RCOG, 2011).

Đánh giá các yếu tố đe dọa trực tiếp cuộc sinh non:
Chuyển dạ: cơn co tử cung tăng nhiều và đau. Đánh giá tần suất cơn co tử cung với mục tiêu xem thai phụ có triệu chứng sinh non hay không, dựa trên lý luận tăng tần số cơn co dẫn đến chuyển dạ sinh non. Tuy nhiên, các thử nghiệm lâm sàng cho thấy giảm co không làm giảm tần suất sinh non (Reichmann JP, 2008).
Tăng tiết dịch âm đạo, huyết hồng. Thay đổi tính chất của dịch tiết âm đạo.
Vỡ ối, chẩn đoán nhờ hỏi bệnh sử và khám mỏ vịt đánh giá dịch âm đạo (khuyến cáo B) (RCOG, 2006).

Thay đổi ở cổ tử cung thông qua thăm khám lâm sàng:
Ở dân số chung, chiều dài cổ tử cung (CTC) ít thay đổi đến 3 tháng giữa. Thăm khám lâm sàng đánh giá diễn biến tự nhiên sự thay đổi chiều dài cổ tử cung giúp xác định đối tượng tăng nguy cơ sinh non. Vì phương thức đánh giá có thể khác nhau và độ ngắn của chiều dài CTC diễn tiến chậm, do dó lặp lại đánh giá chiều dài CTC có thể hữ ích (II -2) (SOGC, 2011).
Phân tích gộp của Reiter cho thấy chưa đủ chứng cứ đánh giá thay đổi cổ tử cung khi khám bằng tay cho chẩn đoán nguy cơ sinh non ở nhóm nguy có thấp không kèm triệu chứng sinh non. Siêu âm đo chiều dài cổ tử cung là cần thiết để đánh giá nguy cơ sinh non. Do đó cần thêm nghiêm cứu đánh giá thay đổi cổ tử cung bằng khám lâm sàng (Reiter E, 2012).
Chưa có khuyến cáo về thời điểm tối ưu và tần suất lặp lại đánh giá chiều dài CTC. Nếu có chỉ định lặp lại, khoảng cách giữa hai lần đánh giá này nên cân nhắc để giảm thiểu sai sót do quan sát (II-2) (SOGC, 2011).

Cận lâm sàng dự báo sinh non:
1. Siêu âm đo chiều dài cổ tử cung qua đường âm đạo:
Không nên sử dụng siêu âm đường bụng để đánh giá chiều dài CTC vì không giúp chẩn đoán sinh non. Siêu âm đầu dò âm đạo được ưa chuộng hơn, trong trường hợp không thể thực hiện siêu âm đầu dò âm đạo, siêu âm qua vùng hội âm là biện pháp thay thế an toàn cho ối vỡ non, nhưng giá trị tiên lượng thì không chắc chắn (mức chứng cứ II-2) (SOGC, 2011).
Đo chiều dài CTC bằng phương pháp siêu âm đầu dò âm đạo là một trong những phương pháp tầm soát hiệu quả nhất cho chẩn đoán sinh non. Giá trị chẩn đoán này thay đổi phụ thuộc nhiều yếu tố, đặc biệt là tần suất sinh non trong dân số. Độ nhạy cao ở thai phụ có nguy cơ cao sinh non (tiền căn sinh non, khoét chóp, tử cung dị dạng, nong gắp thai > 13 tuần) có hay không kèm triệu chứng sinh non (Mella MT, 2009).
Chiều dài CTC 25mm, có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dương và âm lần lượt 76, 68, 20, 96 cho chẩn đoán sinh non trước 34 tuần (Mella MT, 2009).
Đối với những đối tượng dọa sinh non, siêu âm đo chiều dài cổ tử cung qua đường âm đạo có giá trị dự báo âm cho sinh non. Giá trị dự báo âm cho sinh non trong vòng 7 ngày > 90 ở ngưỡng cắt chiều dài CTC 2.5 cm. Giá trị dự báo âm cho sinh non trong vòng 7 ngày là 85 ở ngưỡng cắt chiều dài CTC 1.5 cm (Berghella V, 2009).
Khi thai 34 tuần, khi siêu âm có ngưỡng cắt cố định chiều dài cổ tử cung 15mm và 25 mm có độ tin cậy cao hơn các bách phân vị chiều dài kênh CTC trong dự báo sinh non trong vòng 7 ngày: OR= 3.6 khi chiều dài kênh CTC nhỏ hơn bách phân vị thứ 2.5 và OR= 6.7 khi chiều dài kênh cổ tử cung 25 mm (Sotiriadis A, 2010).
Như vậy, ở thai phụ có chiều dài cổ tử cung dài nguy cơ sinh non là thấp, không cần phải can thiệp đặc biệt là thực hiện điều trị giảm co. Siêu âm có giá trị dự báo trong việc chỉ ra những trường hợp này. Ngược lại, thai phụ có cổ tử cung ngắn có nguy cơ cao sinh non và có thể lợi ích cho chỉ định corticosteroid và chuyển viện thai phụ-thai nhi (Kagan K, 2006).
Hiện tại chưa đủ chứng cứ khuyến cáo tầm soát thường qui bằng siêu âm đo chiều dài kênh cổ tử cung qua đường âm đạo cho thai phụ không có triệu chứng sinh non và không có yếu tố nguy cơ sinh non để dự phòng sinh non, vì không làm giảm tần suất sinh non 37 tuần, kể cả ở thai phụ có triệu chứng (Vincenzo Berghella, 2009).
Giá trị tiên đoán dương, độ nhạy thấp và còn thiếu chứng cứ hiệu quả can thiệp, nên thai phụ nguy cơ thấp không khuyến cáo siêu âm đánh giá chiều dài CTC. Ở thai phụ nghi ngờ có sinh non, siêu âm giúp nhận định đối tượng nguy cơ cao và có thể chỉ ra đối tượng không cần can thiệp, nhưng không chắc chắn giảm nguy cơ sinh non (SOGC, 2001).
2. Fetal fibronectin (fFN):
Fetal fibronectin (fFN) là một keo dán thai, matrix glycol-protein ngoại bào, có nguồn gốc từ tế bào ối và tế bào nuôi, hiện diện trong khoảng giữa màng rụng và màng đệm (ACOG, 2001). Sau 24 tuần đến 36 tuần fFN rất ít hiện diện tại cổ tử cung và âm đạo, có thể thể xuất hiện khi thai gần ngày (Di Renzo, 2011).
Nồng độ fFN cao > 50 ng/ml ở dịch tiết cổ tử cung-âm đạo ở tuổi thai 24-36 tuần được cho rằng có liên quan đến nguy cơ sinh non. Khi xét nhiệm dương tính ở phụ nữ có triệu chứng, tỉ số khả dĩ (LR) nguy cơ sinh trong 7 ngày sắp tới 4.3, khi kết quả xét nghiệm âm tính LR 0.29 (Di Renzo, 2011).
Nên thu thập bệnh phẩm ở túi cùng sau (ACOG, 2001). Dự báo sinh non 37 tuần bị nhiều yếu tố tác động. Kết quả dương giả trong một số tình huống có tác động. Kết quả dương giả trong một số tình huống có tác động lên CTC trong vòng 24 giờ trước xét nghiệm fFN như giao hợp, khám âm đạo bằng tay hay siêu âm đầu dò âm đạo; fFN cũng có thể hiện diện trong máu và tinh dịch gây dương tính giả. Sử dụng chất bôi trơn trong khám âm đạo và chất kháng khuẩn có thể làm tăng âm tính giả (Di Renzo, 2011).
Tầm soát fFN cho đối tượng nguy cơ sinh non từ 22-34 tuần tuổi thai, cho thấy giảm tần suất sinh trước 37 tuần so với nhóm chứng (15.6 so với 28.6 với RR 0.54; 95 Cl 0.34-0.87) (Berghella V, 2009). Tuy nhiên, chưa đủ dữ liệu xác định tuổi thai nào cần fFN, theo Hiệp hội sản khoa Canada khuyến cáo sử dụng dưới 35 tuần (bằng chứng mức độ IV) (ROCOG, 2011).
Độ nhạy của fFN cho tiên đoán sinh non trong vòng 7 ngày trong số phụ nữ có triệu chứng sinh non là 76 và độ đặc hiệu 82, giá trị tiên đoán dương 40-65. Trong nhóm có tần suất nguy cơ sinh non thấp ngay cả trong số có triệu chứng thì giá trị tiên đoán dương cho sinh non trong vòng 7 ngày tới là 13-30, với độ nhạy 56, độ đặc hiệu 84 (Ranzog, 2011).
Ở thai phụ đa thai có hiện diện cơn co tử cung, fFN có giá trị chẩn đoán tương tự đơn thai với độ nhạy, độ chuyên, tỉ số khả dĩ dương và âm lần lượt là 85, 78, 3.9 và 0.2 (Conde-Aug A, 2010).
Chỉ định fFN ở thai phụ có triệu chứng sinh non, tuổi thai 2434 tuần, chưa vỡ ối và CTC mở 3cm có độ đặc hiệu cao giúp nhà lâm sàng quyết định can thiệp có hiệu quả (ACOG, 2001).
Phân tích gộp trên 32 thử nghiệm lâm sàng có đối chứng cho thấy nguy cơ trung bình sinh non trong 1 tuần là 8, cho thấy giá trị tiên đoán âm cho sinh non trong 7 ngày là 97, và fFN dương tính trong 28 trường hợp sinh non. Các phân tích gộp tương tự cho thấy giá trị tiên đoán dương và âm phụ thuộc vào tần suất mắc sinh non trong cộng đồng khảo sát. Trên phương diện thực hành, một kết quả fFN âm tính ở thai phụ có triệu chứng giúp giảm chuyển viện, giảm chỉ định can thiệp điều trị dọa sinh non, giảm sử dụng giảm co và corticosteroid liệu pháp không cần thiết và do đó giảm chi phí điều trị (Di Renzo, 2011).
Các chứng cứ hiện tại không khuyến cáo sử dụng fFN thường quy ở đối tượng nguy cơ thấp sinh non, thai phụ không có triệu chứng sinh non, bởi vì tần suất sinh non trong nhóm này là thấp và fFN không có giá trị trầm soát. Và phân tích gộp của Vincenzo cho thấy kết quả fFN không làm giảm tần suất sinh non trước 37 tuần (Vincenzo Berghella, 2008). Siêu âm đo chiều dài kênh CTC và định lượng fFN có giá trị tiên đoán âm rất cao và ngang nhau, như thế dùng tiếp cận riêng lẻ hay kết hợp cả hai tiếp cận này có thể hữu ích cho việc xác định các thai phụ không cần phải thực hiện giảm co (khuyến cáo B) (ACOG, 2003).
Đo chiều dài CTC có thể sàng lọc tốt hơn fFN, 55 đối tượng không cần fFN nếu chiều dài CTC 30mm. Tuy nhiên, hạn chế của siêu âm là cần trang thiết bị và kinh nghiệm kỹ thuật viên. fFN được sử dụng như một test tầm soát ở thai phụ nguy cơ cao sinh non không kèm triệu chứng, nhưng hiệu quả của nó bị giới hạn bởi can thiệp còn hạn chế. Chỉ định kháng sinh khi kết quả dương tính ở thai phụ nguy cơ cao không cải thiện kết cục sinh non. Ở tuổi thai 24 tuần trong số thai phụ nguy cơ cao sinh non, fFN dương tính liên quan đến kết cục sinh non 30 tuần với tỉ số khả dĩ (LR) là 1.5 kèm với tăng mức độ lo lắng cho thai phụ. Vai trò fFN ở thai phụ không triệu chứng sinh non vẫn còn tranh cãi. Giá trị của lặp lại fFN vẫn chưa được đánh giá, nhưng có thể xem xét trên từng trường hợp cụ thể (Di Renzo, 2011).
Ở thai phụ có tiền căn sinh non kèm chiều dài CTC 25 mm qua siêu âm đầu dò âm đạo kết hợp với fFN dương tính cho giá trị dự báo sinh non cao (ACOG, 2001).
Theo: Y học sinh sản.