Chiaseyhoc.net XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN Xuất huyết dưới nhện (SAH) là một loại xuất huyết nội sọ ngoài trục, biểu hiệ...

 XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN
Xuất huyết dưới nhện (SAH) là một loại xuất huyết nội sọ ngoài trục, biểu hiện bằng sự hiện diện của máu trong khoang dưới nhện
DỊCH TỄ HỌC
Bệnh nhân phổ biến hơn ở lứa tuổi trung niên, điển hình là dưới 60 tuổi. Xuất huyết dưới nhện chiếm 3 trong đột quỵ và 5 số bệnh nhân tử vong do đột quỵ
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
Các yếu tố nguy cơ bao gồm :
- Yếu tố gia đình
- Tăng huyết áp
- Sử dụng rượu mạnh
- Bất thường mô liên kết
+ Bệnh thận đa nang
+ Bệnh Ehlers-Danlos loại IV
+ Hội chứng Marfan
+ U xơ thần kinh loại 1
- Giới tính nữ: ~ 1,5 lần mức nguy cơ trung bình
- Gốc Phi: ~ 2x lần mức nguy cơ trung bình
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Bệnh nhân thường bị đau đầu dữ dội, được mô tả là đau đầu đột ngột, là cơn đau đầu tồi tệ nhất trong cuộc đời họ. Nó thường kèm theo chứng sợ ánh sáng và hội chứng màng não . Dấu hiệu thần kinh khu trú thường xuất hiện cùng lúc với đau đầu hoặc ngay sau đó.
Mộ nửa số bệnh nhân có biểu hiện ngã quỵ và giảm hoặc mất ý thức, thậm chí ở những bệnh nhân sau đó tỉnh lại và đã phục hồi tốt
HỆ THỐNG PHÂN LOẠI HUNT VÀ HESS
Hunt và Hess mô tả mức độ nghiêm trọng của xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch nội sọ và được sử dụng như một yếu tố dự báo của sự sống còn.
Bệnh nhân có thể được phân loại thành năm nhóm dựa trên biểu hiện lâm sàng của họ, bao gồm:
- Cấp độ 1
+ Đau đầu không triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ và cứng cổ nhẹ
+ Tỷ lệ sống 70
- Cấp độ 2
+ Đau đầu vừa đến nặng; cứng cổ; không thiếu hụt thần kinh ngoại trừ liệt dây thần kinh sọ.
+ Tỷ lệ sống 60
- Cấp độ 3
+ Lơ mơ; thiếu hụt thần kinh tối thiểu
+ Tỷ lệ sống 50
- Cấp độ 4
+ Hôn mê; liệt nửa người vừa đến nặng; có thể sớm duỗi cứngvà rối loạn thực vật
+ 20 sống sót
- Cấp độ 5
+ Hôn mê sâu; duỗi cứng; hấp hối
+ 10 sống sót
BỆNH LÝ
Ba kiểu hình khác nhau của xuất huyết dưới nhện đã được mô tả, mỗi trường hợp có nguyên nhân, tiên lượng và điều trị khác nhau
1. Bể trên yên, mở rộng và lan tỏa xung quanh
2. Bể quanh cầu, bể quang cuống và bể nền.
3. Rãnh cuộn não
NGUYỄN NHÂN
Nguyên nhân bao gồm
- Chấn thương
- Tự phát
+ Vỡ phình động mạch: 85
+ Xuất huyết quanh thân não : 10
+ Dị dạng động tĩnh mạch
+ Bệnh lý mạch máu amyloid
+ Vỡ phình mạch
+ Hội chứng co mạch não có hồi phục
+ Rò động tĩnh mạch màng cứng
+ Dị dạng động tĩnh mạch đốt sống
+ Nhồi máu tĩnh mạch
+ Bóc tách động mạch dưới màng cứng
+ Chảy máu tuyến yên
+ Sử dụng cocaine
+ Viêm mạch máu não
+ Dùng thuốc chống đông
ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH
Mặc dù MRI có độ nhạy cao hơn nhưng CT thường là sự lựa chọn đầu tiên do tính phổ biến hơn. Cũng như dễ đánh giá chảy máu hơn, MRI có độ nhạy cao hơn trong đánh giá nguyên nhân chảy máu.
CT
Độ nhạy của của CT trong đánh giá xuất huyết dưới nhện phụ thuộc rất lớn vào số lượng máu và độ tuổi của máu (thời gian chảy máu)
Chẩn đoán xuất huyết dưới nhện khi có hình ảnh dịch tăng tỷ trọng nằm trong khoang dưới nhện. Vị trí phổ biến và dễ quan sát nhất là quanh đa giác Willis , vì phần lớn phình dộng mạch xảy ra ở khu vực này (~ 65), hoặc trong rãnh bên Sylvian (~ 30)
Một lượng nhỏ máu đôi khi có thể được quan sát trong bể quanh cuống, xuất hiện dưới dạng tăng tỷ trọng hình tam giác nhỏ, hoặc trong sừng chẩm của não thất bên.
Xuất huyết dưới nhện được phân thành bốn nhóm theo lượng máu trên CT không cản quang (thang điểm FISHER), được sửa đổi tương quan với nguy cơ co thắt mạch máu não (Thang điểm FISHER sửa đổi).
- Độ 0
+ Không xuất huyết dưới nhện (SAH)
+ Không xuất huyết não thất (IVH)
+ Tỷ lệ co thắt mạch có triệu chứng: 0
- Độ 1
+ SAH mỏng, khu trú hoặc lan tỏa
+ Không IVH
+ Tỷ lệ co thắt mạch có triệu chứng: 24
- Độ 2
+ SAH mỏng khu trú hoặc lan tỏa
+ Có kèm theo IVH
+ Tỷ lệ co thắt mạch có triệu chứng: 33
- Độ 3
+ SAH dày, khu trú hoặc lan tỏa
+ Không IVH
+ Tỷ lệ co thắt mạch có triệu chứng: 33
- Độ 4
+ SAH dày, khu trú hoặc lan tỏa
+ Có kèm theo IVH
+ Tỷ lệ co thắt mạch có triệu chứng: 40
Lưu ý: SAH mỏng có độ dày 1 mm và SAH dày có độ dày> 1 mm
MRI
MRI nhạy với xuất huyết dưới nhện và đánh giá chảy máu tốt trong 12 giờ đầu tiên điển hình là TĂNG TÍN HIỆU TRONG KHOANG DƯỚI NHỆN trên FLAIR.
SWI hay T2* cũng rất nhạy cảm với các sản phẩm máu.
Chụp MRI động mạch và tĩnh mạch não cũng có thể phát hiện phình động mạch, đánh giá nguyên nhân chảy máu hoặc một nguồn chảy máu khác. Nhược điểm của MR so với CT là thời gian chụp kéo dài khiến cho việc sử trí cấp cứu bệnh nhân gặp khó khăn hơn.
Trong xuất huyết dưới nhện liên quan đến phình mạch, MR xung khuếch tán có thể cho thấy những thay đổi thiếu máu cục bộ sớm (trong vòng 0-3 ngày) ở hơn một nửa số bệnh nhân . Có thể phát hiện thiếu máu cục bộ chậm hơn với DWI, liên quan đến co thắt mạch máu tiến triển 4-21 ngày sau đột quy, ở khoảng một nửa số bệnh nhân.
DSA
Chụp động mạch số hóa xóa nền vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và mô tả các bất thường mạch máu và ở nhiều trung tâm, ngay cả khi tổn thương nguyên nhân được xác định trên MRA hoặc CTA và được cho là cần phải xử trí phẫu thuật, việc chụp mạch số hóa xóa nền vẫn cần được thực hiện.
Chụp DSA có 2 ưu điểm sau:
- Độ phân giải không gian cao hơn: có khả năng phân định các mạch nhỏ tốt hơn và đặc trưng cho hình thái mạch máu (ví dụ cổ túi phình mạch và kết hợp đánh giá các mạch liền kề)
- Độ phân giải thời gian: Có thể đánh giá trực tiếp hình ảnh thuốc cản quang bơm vào và đi ra khỏi búi dị dạng mạch máu, cung cấp thông tin quan trọng liên quan đến các mạch nuôi dưỡng (ví dụ dị dạng thông động tĩnh mạch hoặc lỗ rò động tĩnh mạch màng cứng)
Ngoài ra, tùy thuộc vào nguyên nhân, có thể sử dụng các liệu pháp can thiệp nội mạch (ví dụ thả vòng xoắn kim loại Coil vào túi phình động mạch).
ĐIỀU TRỊ VÀ TIêN LƯỢNG
Điều trị xuất huyết dưới nhện phụ thuộc vào nguyên nhân, tuy nhiên, bất kể nguồn gốc của chảy máu dưới nhện, một số nguyên tắc điều trị cần được thực hiện theo các biến chứng có thể gặp phải:

- Tăng áp lực nội sọ
+ Cần theo dõi áp lực nội sọ (ICP): liên tục theo dõi sát và đánh giá áp lực nội sọ bằng siêu âm hoặc các nghiệm pháp không xâm lấn.
+ Trong trường hợp não úng thủy cần dẫn lưu não thất
- Co thắt mạch não gây thiếu máu
+ Liệu pháp ba H ( H aemodilestion chống loãng máu, H ypertension nâng huyết áp, H ypervolaemia tăng thể tích tuần hoàn)
+ Thuốc chẹn kênh canxi (ví dụ nimodipine)
+ Can thiệp nội mạch (ví dụ như bơm các thuốc giãn mạch trong động mạch (như NO) và / hoặc bóng nong bóng)
- Hạ natri máu
- Co thắt mạch vành
- Phù phổi thần kinh
- Phân ly điện cơ (PEA)
Tiên lượng thay đổi rất nhiều tùy thuộc vào:
- Nguyên nhân xuất huyết dưới nhện
- Mức độ xuất huyết dưới nhện
- Các tổn thương / bệnh lý / bệnh kết hợp
Xuất huyết dưới nhện mức độ ít do chấn thương hoặc xuất huyết bể quanh cầu và quanh cuống mức độ ít có tiên lượng tôt ít có di chứng lâu dài đáng kể. Mặt khác xuất huyết dưới nhện độ V do vỡ phình động mạch có tiên lượng nặng nề.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Tăng tỷ trọng trong khoang dưới nhện đôi khi không phải xuất huyết dưới nhện. Các chẩn đoán phân biệt khác bao gồm:
- Giả xuất huyết dưới nhện: hình ảnh tăng tỷ trọng trong các khoang màng nhện nhưng không phải xuất huyết dưới nhện. Nguyên nhân thường gặp do phù não gây giảm tỷ trọng tương ứng nhu mô não lân cận kèm theo giãn các tĩnh mạch bề mặt màng nhện.
-Viêm màng não do vi khuẩn
- Lao màng não
- Viêm màng não mô hạt
DR LE VU DUY
Radiopaedia