Khuyến cáo mới nhất 2021 về điều trị bệnh viêm ruột (IBD) theo hội tiêu hóa Nhật Bản- Japanese Soci...

 Khuyến cáo mới nhất 2021 về điều trị bệnh viêm ruột (IBD) theo hội tiêu hóa Nhật Bản- Japanese Society of Gastroenterology 2021

Nguồn: J Gastroenterol https://doi.org/10.1007/s00535-021-01784-1

Phần 1- các khuyến cáo theo từng câu hỏi

Biên dịch: Bs Huỳnh Văn Trung- Đơn vị tiêu hóa gan mật- Trung tâm NS&PTNS- BV Tâm Anh TPHCM

1. Có nên phòng ngừa thuyên tắc huyết khối ở bệnh nhân IBD nhập viện?

=> Nguy cơ thuyên tắc ở bệnh nhân IBD nhập viện xấp xỉ gấp đôi bệnh nhân không-IBD, đặc biệt cao trong giai đoạn bùng phát và thời gian nằm viện, bệnh đồng mắc và tiền sử sử dụng steroid cũng làm tăng nguy cơ.

=> Kháng đông được khuyến cáo ở bệnh nhân IBD mức độ trung bình- nặng) nhập viện không xuất huyết tiêu hóa nặng. Phòng ngừa cơ học (Máy bơm hơi áp lực ngắt quãng (intermittent pneumatic compression-IPC) được khuyến cáo ở bệnh nhân xuất huyết.

2. Biến chứng ngoài đường tiêu hóa ở bệnh nhân IBD là gì ?

=> Biến chứng ngoài tiêu hóa chủ yếu là tổn thương da và viêm khớp

=> Hồng ban nút (Erythema Nodosum) và viêm da mủ hoại thư (Pyoderma gangrenosum) là hai tổn thương da thường gặp nhất ở bệnh nhân IBD, tình trạng đau thường đáp ứng thuốc kiểm soát viêm ở đường tiêu hóa

=> Viêm khớp kết hợp với IBD như Viêm cột sống dính khớp (Ankylosing Spondylitis) và Viêm khớp ngoại biên (Peripheral arthritis). Cả hai đều âm tính với yếu tố dạng thấp

3. Quản lý IBD ở người già, phụ nữ mang thai và cho con bú như thế nào ?

=> Điều trị IBD ở người già về cơ bản tương tự bệnh nhân IBD trung niên

=> Thảo luận sớm với chuyên gia về các trường hợp kháng trị đề kháng thuốc ức chế miễn dịch hoặc cần can thiệp phẫu thuật

=> Bệnh nhân và thầy thuốc cần thảo luận để lựa chọn một liều trình phù hợp nhất trong giai đoạn mang thai và cho con bú, cũng như về lợi ích nguy cơ của từng nhóm thuốc

4. Nhóm anti-TNF-a hiệu quả cho điều trị viêm túi hậu môn giả Pouchitis ?

=> Hiệu quả anti-TNF-a cho điều trị viêm túi hậu môn giả Pouchitis còn nhiều hạn chế.

=> Lựa chọn đầu tiên cho điều trị Pouchitis là ciprofloxacin và metronidazole, lựa chọn thứ 2 cho điều trị pouchitis kháng hoặc lệ thuốc kháng sinh chưa được thiết lập.

5. Nội soi điều trị có được khuyến cáo ở bệnh nhân ung thư/loạn sản liên quan viêm đại tràng ở bệnh nhân IBD ?

=> Hiện Hội tiêu hóa Nhật Bản không đưa ra khuyến cáo về chủ đề nội soi điều trị ở bệnh nhân ung thư/loạn sản liên quan viêm đại tràng ở bệnh nhân IBD

6. Theo dõi ung thư ở bệnh nhân Crohn như thế nào ?

=> Theo dõi ung thư được khuyến cáo ở bệnh nhân Crohn, tuy nhiên phương pháp theo dõi chưa rỏ ràng. Guideline châu Âu khuyến cáo nội soi đại tràng theo dõi ung thư ở bệnh nhân Crohn.

=> Một tổng quan hệ thống khu vực Châu Á cho thấy tỉ lệ ung thư đại trực tràng và ruột non cao hơn có ý nghĩa ở bệnh nhân Crohn, đồng thời tỉ lệ ung thư hậu môn trực tràng cao hơn so với đại tràng và ruột non.

7. Phương pháp sinh thiết nào được khuyến cáo theo dõi ung thư đại trực tràng liên quan viêm loét đại tràng ?

=> Sinh thiết trúng đích (targeted biopsy) được khuyến cáo- [Strong recommendation, moderate-quality evidence]

8. Chỉ định và thận trọng ở bệnh nhân IBD điều trị phẫu thuật ?

=> Trường hớp IBD nặng kết hợp ung thư hoặc loạn sản => điều trị phẫu thuật kéo dài đời sống cũng như cải thiện chất lượng cuộc sống, đặc biệt ở bệnh nhân không đáp ứng điều trị nội khoa, tác dụng phụ nhiều, biến chứng ngoài tiêu hóa như viêm da mủ hoại thư (Pyoderma gangrenosum)

=> Biến chứng sau phẫu thuật như: khâu vết thương thất bại, tắc ruột, viêm hồi tràng- đại tràng ở bệnh nhân UC (Ulcerative colitis) và hội chứng ruột ngắn ở bệnh nhân Crohn

=> Chảy máu nặng, phình đại tràng nhiễm độc có thể xảy ra ở người già do trì hoãn phẫu thuật

9. Bệnh viêm loét đại tràng UC (Ulcerative colitis) được nội soi tầm soát ung thư khi nào?

=> Theo dõi ung thư đại trực tràng ở bệnh nhân viêm loét đại tràng toàn bộ hoặc viêm loét đại tràng trái sau 8 năm bệnh khởi phát- [Strong recommendation, low-quality evidence]

=> Guideline châu Âu 2017 & Hội tiêu hóa Hoa Kỳ 2019 khuyến cáo bệnh nhân viêm loét đại tràng toàn bộ hoặc đại tràng trái được nội soi theo dõi ung thư sau 8 năm bênh khởi phát, tuy nhiên # 20 ung thư đại trực tràng phát triển trong vòng 8 năm, đặc biệt những trường hợp khởi phát trễ (> 40 hoặc > 50 tuổi).

=> Bệnh nhân viêm loét đại tràng kết hợp viêm đường mật xơ hóa nguyên phát- primary sclerosing cholangitis (PSC) được khuyến cáo nội soi ngay thời điểm khới phát viêm loét đại tràng

10. Nong bóng qua nội soi có thể thay thế phẫu thuật ở bệnh nhân hẹp đường tiêu hóa do bệnh Crohn không ?

=> Nong bóng qua nội soi được khuyến cáo cho bệnh nhân hẹp đường tiêu hóa do bệnh Crohn, nhằm tránh phẫu thuật trong thời gian ngắn- [Strong recommendation, moderate-quality evidence]

=> Chỉ định nong bóng qua nội soi ở bệnh nhân Crohn gồm: hẹp tiêu hóa 5cm, không dò- áp xe vị trí hẹp, không loét sâu vị trí hẹp, không gập khúc- không dính nặng vị trí hẹp.

11. Tofacitinib hiệu quả với viêm loét đại tràng kháng trị anti-TNFa ?

=> Khuyến cáo sử dụng Tofacitinib ở bệnh nhân viêm loét đại tràng kháng trị với anti-TNFa - s [Weak recommendation, moderate-quality evidence]

12. Khi dùng tofacitinib cần thận trọng gì ?

=> Sử dụng Tofacitinib có nguy cơ nhiễm trùng, nhất là herpes zoster

=> Bệnh nhân lớn tuổi với bệnh lý tim mạch và viêm khớp dạng thấp sử dụng Tofacitinib (10 mg x 2 lần/ngày) tăng nguy cơ thuyên tắc phổi

13. Tofacitinib hiệu quả ở bệnh nhân viêm loét đại tràng kháng trị mức độ trung bình- nặng?

=> Tofacitinib hiệu quả ở bệnh nhân viêm loét đại tràng kháng trị mức độ trung bình- nặng

14. Vedolizumab kết hợp với thuốc điều biến miễn dịch (immunomodulators) ở bệnh nhân IBD?

=> Bằng chứng hiện tại không hỗ trợ việc kết hợp giữa Vedolizumab và immunomodulators cho điều trị bệnh nhân IBD

15. anti-TNFa có hiệu quả ở bệnh nhân kháng trị với Vedolizumab không ?

=> Bằng chứng hiện tại không cho thấy hiệu quả anti-TNFa ở bệnh nhân IBS kháng trị với Vedolizumab, cần nghiên cứu thêm

16. Sử dụng vedolizumab cần chú ý những gì?

=> Thận trọng nhiễm trùng hô hấp trên và nhiễm trùng đường ruột (C. difficile) trong quá trình dùng vedolizumab

=> Không có mối liên quan có ý nghĩa giữa vedolizumab với sự phát triển của bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML-progressive multifocal leukoencephalopathy) và ung thư

=> Mức độ an toàn vedolizumab ở phụ nữ mang thai/cho con bú/ trong giai đoạn thụ thai và trẻ em không được thiết lập đầy đủ

17. Vedolizumab có hiệu quả ở bệnh nhân IBD kháng trị anti-TNFa?

=> Vedolizumab hiệu quả cho cả viêm loét đại tràng và bệnh Crohn kháng trị với anti-TNFa

=> Vedolizumab đặc biệt hiệu quả cho giai đoạn duy trì ở bệnh nhân IBD kháng trị anti-TNFa

18. Vedolizumab có hiệu quả cho bệnh Crohn và viêm loét đại tràng ?

=> Vedolizumab hiệu quả cho giai đoạn dẫn nhập và duy trì ở bệnh Crohn và viêm loét đại tràng mức độ trung bình-nặng

19. Ustekinumab an toàn cho phụ nữ mang thai với bệnh Crohn?

=> Độ an toàn Ustekinumab ở phụ nữ mang thai không được thiết lập.

20. Ustekinumab hiệu quả cho tổn thương quanh hậu môn ở bệnh Crohn?

=> Ustekinumab có thể hiệu qua cho tổn thương quanh hậu môn ở bệnh nhân Crohn, tuy nhiên cần thêm dữ liệu

21. Ustekinumab hiệu quả ngăn ngừa tái phát sau phẫu thuật ở bệnh Crohn?

=> Không có dữ liệu về hiệu quả ngăn ngừa tái phát sau phẫu thuật ở bệnh Crohn với Ustekinumab

22. Ustekinumab kết hợp với thuốc điều biến miễn dịch (immunomodulators) có hiệu quả hơn Ustekinumab đơn độc trong giai đoạn dẫn nhập ở bệnh Crohn không?

=> Dựa trên bằng chứng hiện tại việc kết hợp Ustekinumab với thuốc điều biến miễn dịch (immunomodulators) không cho thấy hiệu quả hơn

23. Ustekinumab hiệu quả cho điều trị bệnh Crohn?

=> Ustekinumab hiệu quả cho giai đoạn dẫn nhập/duy trì ở bệnh Crohn mức độ trung bình- nặng

24. anti-TNF-a hiệu quả cho bệnh Crohn với chảy máu tiêu hóa?

=> anti-TNF-a là một lựa chọn cho bệnh Crohn với chảy máu tiêu hóa

25. anti-TNF-a hiệu quả trong điều trì rò tiêu hóa ở bệnh Crohn?

=> Có ít bằng chứng về lựa chọn anti-TNF-a cho điều trị tất cả dò tiêu hóa ở bệnh Crohn, vì thế ở mỗi trường hợp dò cần đánh giá toàn diện chỉ định, bao gồm phẫu thuật điều trị

26. anti-TNF-a có thể được ngưng ?

=> Việc ngưng anti-TNF-a cần được thảo luận kỹ về nguy cơ tái phát, độ an toàn, giá cả và mong muốn của người bệnh

27. Độ an toàn của việc kết hợp giữa anti-TNF-a và thuốc điều biến miễn dịch (immunomodulators) trong thời gian dài?

=> Việc kết hợp lâu dài cần được đánh giá, so sánh sự khác nhau giữa Nhật Bản và các nước phương Tây.

=> Ở các nước phương Tây việc kết hợp giữa anti-TNF-a và thuốc điều biến miễn dịch tăng nguy cơ nhiễm trùng cơ hội như herpes zoster, lymphoma (non-Hodgkin) và ung thư da (nonmelanoma), tuy nhiên những nghiên cứu ở Nhật Bản không cho thấy tăng nguy cơ lymphoma và tần suất ung thư da chỉ từ 2.94 tới 4.94/100,000/năm, rất thấp so với tần suất phương Tây

28. anti-TNF-a có ngăn ngừa tái phát bệnh Crohn sau phẫu thuật?

=> Sử dụng anti-TNF-a sau phẫu thuật giúp ngăn ngừa tái phát bệnh Crohn qua nội soi (rutgeerts score 3), tuy nhiên tái phát lâm sàng không được ngăn ngừa

29. Kết hợp giữa thuốc điều biến miễn dịch immunomodulators và anti-TNF-a có hiệu quả điều trị bệnh nhân IBD?

=> Trong điều trị bệnh Crohn => kết hợp được khuyến cáo vì hiệu quả hơn so với đơn trị liệu, mỗi thuốc sử dụng riêng lẻ- [Strong recommendation, high-quality evidence]

=> Trong điều trị viêm loét đại tràng=> kết hợp được gợi ý- [Weak recommendation, moderate-quality evidence] (mức khuyến cáo thấp so với Crohn)

30. Tái điều trị lần 2 với cùng anti-TNF-a có hiệu quả và an toàn cho IBD tái phát sau ngưng thuốc?

=> Tái điều trị lần 2 với cùng anti-TNF-a được khuyến cáo ở bệnh nhân tái phát sau ngưng thuốc lần 1 vì hiệu quả và an toàn- [Weak recommendation, low-quality evidence]

31. Có sự khác biệt giữa Infliximab (originator) và thuốc tương tự sinh học (biosimilars) trong điều trị giai đoạn dẫn nhập và duy trì ở bệnh nhân IBD?

=> Không có sự khác biệt về hiệu quả giữa Infliximab (originator) và thuốc tương tự sinh học (biosimilars)

32. Hiệu quả và thận trọng trong việc sử dụng anti-TNF-a trong điều trị IBD?

=> anti-TNF-a hiệu quả trong giai đoạn dẫn nhập và duy trì ở bệnh viêm loét đại tràng mức độ trung bình- nặng kháng trị hoặc lệ thuộc steroid

- còn phần 2- ps: do quá nhiều references nên người dịch không đính kèm, bạn đọc thăm khảo thêm trong nguồn-