UNG THƯ CỔ TỬ CUNG TẠI CHỔ (GIAI ĐOẠN O) I/ TỔNG QUAN: Adenocarcinoma tại chỗ tế bào tuyến (AIS...

 UNG THƯ CỔ TỬ CUNG TẠI CHỔ
(GIAI ĐOẠN O)

I/ TỔNG QUAN:
Adenocarcinoma tại chỗ tế bào tuyến (AIS) của cổ tử cung là một tình trạng tiền ung thư của mô tuyến. Adenocarcinoma tại chỗ được biết đến là dạng tiền carcinôm tuyến xâm lấn cổ tử cung. Thời gian diễn tiến từ ung thư biểu mô tại chỗ đến ung thư cổ tử cung giai đoạn xâm lấn sớm khoảng 5 năm, cho thấy đây là cơ hội tốt để sàng lọc và can thiệp
Tân sinh biểu mô tuyến của cổ tử cung ít phổ biến hơn so với tân sinh trong biểu mô gai, chiếm khoảng 1/4 các trường hợp ung thư cổ tử cung được chẩn đoán hằng năm tại Hoa Kỳ. Tuy nhiên, trong vài thập kỷ qua, tỷ lệ mắc carcinôm tuyến tại chỗ và xâm lấn

II/ DỊCH TỄ VÀ NGUY CƠ
Độ tuổi trung bình của phụ nữ được chẩn đoán K cổ tử cung là 36,9 tuổi.
Các tỷ lệ mắc của AIS và carcinôm tuyến xâm lấn của cổ tử cung đã tăng lên trong vài thập kỷ qua, đặc biệt là ở phụ nữ trẻ.
Một số yếu tố có thể góp phần vào sự gia tăng này, bao gồm: tăng tỷ lệ và hiệu quả sàng lọc, những thay đổi trong hệ thống phân loại tế bào cổ tử cung Bethesda đã làm rõ hơn các phát hiện bất thường biểu mô tuyến, và tăng tiếp xúc với các yếu tố gây ra hoặc thúc đẩy tình trạng tăng sản biểu mô tuyến +papillomavirus có nguy cơ cao,
+thuốc tránh thai đường uống

AIS và carcinôm tuyến xâm lấn cổ tử cung ít phổ biến hơn carcinôm tế bào vảy (SCC) và các tổn thương tiền ung của nó : 25 là carcinôm tuyến và 70 carcinôm tế bào gai.

Các yếu tố nguy cơ đối với AIS tương tự như carcinôm tuyến xâm lấn, đáng chú ý nhất là nhiễm HPV, đặc biệt là với các phân nhóm 16 hoặc 18; nhiễm HPV nhóm nguy cơ cao dai dẳng cũng là một yếu tố nguy cơ của tân sinh biểu mô gai cổ tử cung. Một số dữ liệu cho thấy việc sử dụng biện pháp tránh thai đường uống có liên quan đến nguy cơ gia tăng AIS.
III- ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
AIS của gần như không có triệu chứng và thường không thể nhìn thấy khi kiểm tra tổng quát. Nó thường được phát hiện khi phết tế bào cổ tử cung.
Hiếm khi, AIS gây triệu chứng chảy máu cổ tử cung, thường được bệnh nhân mô tả là xuất huyết âm đạo. Chảy máu từ cổ tử cung chỉ có thể được xác định khi khám phụ khoa. Xuất huyết âm đạo sau quan hệ thường liên quan đến tân sinh biểu mô cổ tử cung, mặc dù khoảng 1/2000 phụ nữ có xuất huyết sau quan hệ bị ung thư cở tử cung. Phụ nữ bị chảy máu từ cổ tử cung nên được đánh giá bằng phết tế bào cổ tử cung. Nếu kết quả âm tính, bệnh nhân nên được đánh giá cho các nguyên nhân khác (ví dụ, tổn thương cổ tử cung lành tính, viêm cổ tử cung). Kết quả bất thường nên được đánh giá là phù hợp.

1) Tế bào học cổ tử cung
- AIS thường được phát hiện dựa trên kết quả tế bào học bất thường. Các bất thường về mặt tế bào vảy hay tuyến có thể đi trước chẩn đoán AIS. Các nghiên cứu hồi cứu đã báo cáo các kết quả sau đây của mẫu xét nghiệm tế bào cổ tử cung ngay trước khi chẩn đoán AIS:
Tuyến (50 - 69
Vảy (26 - 31)
- Trong số các bất thường tế bào vảy, phần lớn là các tổn thương biểu mô vảy ở mức cao (76 - 79)
Hỗn hợp vảy và tuyến (15)
Âm tính (4)
Trong số những phụ nữ có kết quả tế bào học là tế bào tuyến không điển hình, 3- 4 có AIS và 1-2 có carcinôm tuyến xâm lấn.
2) Khám phụ khoa
- Đối với những phụ nữ có biểu hiện tế bào cổ tử cung bất thường, khám phụ khoa phải được thực hiện. Kết quả khám thường bình thường vì AIS là một tình trạng vi mô. Nếu có một tổn thương có thể nhìn thấy được nên sinh thiết để loại trừ bệnh ác tính.
Đối với những phụ nữ có chảy máu từ đường sinh dục, nên khám toàn bộ cơ quan sinh dục để xác định nguồn gốc chảy máu và các phát hiện có liên quan khác (ví dụ, kích thước tử cung và tính di động).
IV- CHẨN ĐOÁN
-AIS cổ tử cung là một chẩn đoán mô học dựa trên sinh thiết cổ tử cung, có thể bao gồm một hoặc nhiều kỹ thuật sinh thiết sau đây:
+soi cổ tử cung
+ sinh thiết, nạo kênh cổ tử cung, hoặc khoét chóp.
1) Soi cổ tử cung+ sinh thiết, nạo kênh cổ tử cung
- bất thường về tế bào học cổ tử cung nên được đánh giá thêm với soi cổ tử cung. Soi cổ tử cung + sinh thiết vùng nghi ngờ. AIS không điểm khác biệt với các tổn thương cổ tử cung khác. Chúng tôi cũng thực hiện nạo kênh cổ tử cung (ECC) ở tất cả các phụ nữ có kết quả tế bào học là bất thường biểu mô tuyến hoặc tổn thương biểu mô vảy mức độ cao.
Đối với phụ nữ có kết quả tế bào học là bất thường biểu mô tuyến, nếu sinh thiết và ECC là âm tính, đánh giá thêm với sinh thiết nội mạc tử cung và khoét chóp có thể được thực hiện. Phụ nữ> 35 tuổi và phụ nữ trẻ có nguy cơ tăng sản nội mạc tử cung, dựa trên các yếu tố nguy cơ hoặc triệu chứng, có thể sinh thiết nội mạc tử cung.
Phụ nữ có các bất thường về tế bào học vảy với sinh thiết âm tính và ECC nên được đánh giá phù hợp.
2) Khoét chóp
- AIS thường có nhiều điểm và thường xuất hiện trong kênh cổ tử cung; do đó, chúng tôi thực hiện khoét chóp hình nón cho những phụ nữ có kết quả sinh thiết và nạo kênh âm tính. Khoét chóp hình nón thường thực hiện với những phụ nữ có những kết quả sau đây:
Tế bào học là AIS (hoặc adenocarcinoma) và kết quả sinh thiết và nạo kênh bình thường.
Tế bào học là tế bào tuyến không điển hình (AGC), thuộc nhóm là tân sinh, và kết quả sinh thiết cổ tử cung, nạo sinh thiết tầng bình thường
Tế bào học là AGC dai dẳng, được phân loại là endocervical hoặc không đặc hiệu khác, và kết quả sinh thiết cổ tử cung, nạo sinh thiết tầng nhiều lần đều bình thường.
Phụ nữ có tế bào học cổ tử cung bất thường và kết quả khoét chóp âm tính nên có chiến lược theo dõi thích hợp.
V-CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- Chẩn đoán phân biệt AIS bao gồm các nguyên nhân khác của tế bào học cổ tử cung bất thường, bệnh xâm lấn. Các nhóm của tân sinh cổ tử cung được xác định thông qua sinh thiết cổ tử cung.
Ngoài ra, một số phụ nữ có kết quả là tế bào tuyến không điển hình trên phết tế bào cổ tử cung được tìm thấy có ung thư biểu mô nội mạc tử cung hoặc ung thư ở các vị trí khác (buồng trứng, đại tràng)- hiếm.
AIS hiếm khi gây xuất huyết cổ tử cung. Tuy nhiên, chảy máu đường sinh dục bất thường là một triệu chứng phổ biến.
VII-ĐIỀU TRỊ
Phẫu thuật cắt tử cung
-Phụ nữ bi ung thư tuyến cổ tử cung tại chổ ( AIS-adenocarcinoma in situ) được điều trị bằng phẫu thuật cắt tử cung ngoài cân toàn phần, có thể bảo tồn buồng trứng
Một mẫu bệnh phẩm nguyên vẹn là rất quan trọng để đánh giá diện cắt, để tránhkhả năng bỏ qua tổn thương trong AIS.
Trước phẫu thuật cắt tử cung, ở những bệnh nhân có diện cắt khoét chóp dương tính , khoét chóp lại lần nữa để loại trừ ung thư xâm lấn. Điều này làm giảm khả năng chỉ cắt tử cung đơn thuần trong trường hợp ung thư xâm lấn. Việc khoét chóp lần 2 được thực hiện lai khoảng sáu tuần sau, để giảm tình trạng viêm nhiễm của cổ tử cung sau lần khoét chóp đầu
Tại thời điểm cắt tử cung :
-nếu kết quả sau mổ là ung thư xâm lấn : phẫu thuật triệt để hơn như cắt rộng chu cung + nạo hạch. Ngoài ra, hóa trị và / hoặc xạ trị có thể được chỉ định.
* Theo dõi sau mổ cắt tử cung:
- Sau phẫu thuật cắt tử cung cho bệnh nhân AIS : mẫu bệnh phẩm cắt tử cung không biểu hiện ung thư xâm lấn, chúng tôi theo dõi như sau:
1.Tế bào học âm đạo học và xét nghiệm vi rút papillomavirus (HPV) loại nguy cơ cao: của diện cắt âm đạo lúc 6 và 12 tháng sau khi cắt tử cung
Nếu bình thường, lặp lại mỗi năm một lần
Nếu kết quả tế bào học âm đạo bất thường, chúng tôi đánh giá bằng soi cổ tử cung âm đạo. Nếu soi cổ tử cung và sinh thiết kết quả ra loạn sản grade cao (tuyến hoặc gai), bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp đốt (ví dụ, laser carbon dioxide , CUSA) hoặc cắt rộng
Nếu xét nghiệm HPV dương tính và tế bào học âm tính, xét nghiệm HPV và tế bào học được lặp lại tại lần theo dõi tiếp theo.
Kết quả
- Có những báo cáo hiếm hoi về ung thư cổ tử cung dạng gai- tuyến ở phụ nữ được điều trị như ung tư cổ tử cung tại chổ với cắt tử cung . Việc này tương tự như ung thư xâm lấn không được phát hiện tại thời điểm cắt tử cung, mặc dù trong cả hai trường hợp này, mẫu bệnh phẩm cắt tử cung cho kết quả carcinoma tuyến tại chổ và không có bằng chứng về bệnh xâm lấn ,với diện cắt âm tính
* Bảo tồn khả năng sinh sản
- Carcinom tuyến tại chổ cổ tử cung ( AIS) là một bệnh lý ảnh hưởng đến nhiều phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, vì tuổi trung bình lúc chẩn đoán là 30 tuổi . Vì vậy, nhiều phụ nữ được chẩn đoán AIS vẫn mong muốn duy trì khả năng sinh sản. Phương pháp điều trị được lựa chọn là khoét chop, tiếp theo sau đó là theo dõi.Những trường hợp diện cắt khoét chop âm tính ( bao gồm cả nạo kênh CTC âm tính) là những người có nguy cơ thấp phát triển thành ung thư xâm lấn.
Cắt buồng trứng là không cần thiết tại thời điểm cắt bỏ tử cung để điều trị AIS. Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản được cắt tử cung và bảo tồn buồng trứng có thể có con qua thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm và nhờ mang thai hộ
* Tình trạng diện cắt khoét chóp
1.Diện cắt âm tính
- Phụ nữ có kết quả diện cắt khoét chóp âm tính có nguy cơ tồn lưu AIS và ung thư xâm lấn tương ứng là 20 và 1, dựa trên dữ liệu từ phẫu thuật tử cung hoặc khoét chop lần 2 ,nguy cơ ung thư xâm lấn là thấp, nhưng vẫn cao hơn phẫu thuật cắt tử cung , sau đó hiếm trường hợp nào ra carcinoma tuyến.Những bệnh nhân mong muốn bảo tồn khả năng sinh sản, chúng tôi thực hiện khoét chop sau đó theo dõi định kỳ. Bệnh nhân được đề nghị theo dõi sát và được tư vấn về nguy cơ tái phát , tồn lưu của ung thư tại chổ hoặc xâm lấn
Nạo kênh cổ tử cung được thực hiện bởi một số bác sĩ phẫu thuật tại thời điểm khoét chóp. Chúng tôi xem kết quả nạo kênh cổ tử cung là một phần của tình trạng diện cắt (ví dụ, ECC( +) là diện cắt dương tính).
2.Diện cắt dương tính
- Phụ nữ có diện cắt khoét chóp dương tính vẫn mong muốn duy trì khả năng sinh sản nên được đánh giá lại với khoét chop lần 2 cách 6 tuần để giảm tình trạng viêm cổ tử cung, nếu diện cắt lần 2 âm tính, chúng tôi theo dõi tiếp
Không nên thực hiện khoét chop >2 lần.Lần khoét chop 3 đôi khi về mặt kỹ thuật khả thi, nhưng nguy cơ biến chứng phẫu thuật và sinh non trong thai kỳ tiếp theo tăng lên
Chúng tôi đề nghị cắt bỏ tử cung cho phụ nữ có diện cắt dương tính sau hai hoặc nhiều lần khoét chóp. Nếu phát hiện ung thư xâm lấn trên bệnh phẩm khoét chop lần 2 , thì sẽ được điều trị như ung thư cổ tử cung xâm lấn
* Theo dõi sau khoét chóp
- Cần theo dõi dài hạn cho những phụ nữ bị AIS không muốn cắt tử cung. Theo dõi sau khoét chóp bao gồm làm tế bào học cổ tử cung và xét nghiêm phân nhóm HPV có nguy cơ cao.
Không có dữ liệu để xác định lịch theo dõi tối ưu cho bệnh nhân AIS chỉ được thực hiện khoét chop đơn thuần
Tế bào học cổ tử cung (có hoặc không có nạo kênh cổ tử cung) và xét nghiệm HPV nguy cơ cao mỗi sáu tháng.
Soi cổ tử cung cũng có thể được thực hiện, nhưng thường là khó khăn để xem toàn bộ khu vực chuyển tiếp và thường không đạt yêu cầu.
Khi cả hai xét nghiệm tế bào cổ tử cung và xét nghiệm HPV đều âm tính trong hai năm, khoảng thời gian theo dõi có thể kéo dài lên 12 tháng.
Nếu xét nghiệm tế bào học hoặc xét nghiệm HPV là bất thường trong khi theo dõi, bệnh nhân cần được đánh giá bằng soi cổ tử cung và nạo kênh cổ tử cung.
Nếu soi cổ tử cung âm tính và ECC âm tính có thể tiếp tục theo dõi như trên.
Bệnh nhân tái phát AIS hoặc loạn sản tế bào gai grade cao trên soi cổ tử cung có sinh thiết và / hoặc nạo kênh cổ tử cung phải khoét chóp cổ tử cung lại hoặc cắt tử cung.
Nếu bệnh nhân không muốn sinh con nữa, chúng tôi đề nghị bệnh nhân AIS đã khoét chóp nên cắt tử cung. Cắt bỏ tử cung làm giảm nguy cơ ung thư biểu mô gần như hoàn toàn so với nguy cơ 1 đến 5 phần trăm sau khi khoét chop đơn độc . Tuy nhiên, không có dữ liệu nào được đánh giá theo dõi liên tục so với phẫu thuật cắt bỏ tử cung ở những bệnh nhân này.
Phụ nữ đã chọn bảo tồn khả năng sinh sản: được đánh giá mỗi 6 đến 12 tháng trong khoảng thời gian giữa chẩn đoán AIS và kết thúc sinh đẻ. Khoảng thời gian từ khi chẩn đoán đến khi kết thúc sinh con ít nhất một năm, nhưng có thể kéo dài đến mười năm. Hầu hết các nghiên cứu đã theo dõi bệnh nhân dưới 5 năm. Ngoài ra, không có dữ liệu để hướng dẫn các quyết định điều trị dựa trên kết quả xét nghiệm tạm thời.
* Kết quả AIS hoặc ung thư xâm lấn
- Nguy cơ phát triển AIS tồn lưu hoặc tái phát hoặc ung thư xâm lấn khi thực hiện theo dõi sát thay đổi tùy theo tình trạng diện cắt. Thiếu dữ liệu chất lượng cao liên quan đến kết quả theo dõi của ung thư tại chổ. Phân tích tổng hợp 33 nghiên cứu quan sát được mô tả ở trên đã phát hiện nguy cơ ung thư xâm lấn là 1,5 đối với phụ nữ có diện cắt khét chóp âm tính ban đầu và 5,0 ở những người diện cắt dương tính
* Kết quả sinh sản
- Khả năng sinh sản và kết quả sản khoa thì giống nhau
Điều này đã không được nghiên cứu cụ thể ở phụ nữ bị AIS, nhưng trong một nghiên cứu lớn nhất (n = 101), 35 phụ nữ đã có tổng cộng 49 thai kỳ trong thời gian theo dõi trung bình 52 tháng . Có 35 trường hợp sinh non (76), hai lần sinh non thứ phát đến vỡ non sớm, 8 lần sẩy thai ba tháng đầu tiên, ba lần mang thai có chọn lọc, và một thai ngoài tử cung.
* Phụ nữ có thai
- AIS hiếm khi được chẩn đoán trong khi mang thai. Nạo kênh cổ tử cung và khoét chóp thường không được khuyến khích ở phụ nữ mang thai, nhưng có thể được thực hiện nếu nghi ngờ xâm lấn
(Dich từ Uptodate 2018)
Bs CKI Nguyễn Hoàn Duy Thanh