‏‎Y Học Lâm Sàng‎‏ - المنشورات ĐIỆN TÂM ĐỒ Ad DDH 1. Khái niệm. Điện tâm đồ (eletrocardiography) là một đường cong ghi lại các b...

 ĐIỆN TÂM ĐỒ

Ad DDH

1. Khái niệm.
Điện tâm đồ (eletrocardiography) là một đường cong ghi lại các biến thiên của các điện lực do tim phát ra trong quá trình hoạt động co bóp của tim.
Năm 1903, Einthoven lần đầu tiên ghi được sóng điện tim đồ bằng một điện kế có khuyếch đại và nhạy cảm.
- Tim là một tổ chức cơ rỗng gồm 4 buồng có thành dày, mỏng khác nhau, điều đó làm cho các sóng khử cực và tái cực cũng biến thiên khác nhau tuỳ theo các phần của quả tim.
- Quả tim hoạt động được là nhờ một xung động truyền qua hệ thống thần kinh tự động của tim. Đầu tiên xung động từ nút xoang, toả ra cơ nhĩ làm nhĩ khử cực (đại diện là sóng P trên ECG), sau đó xung động qua nút nhĩ thất, qua bó His xuống thất làm thất khử cực (đại diện là phức bộ QRS).
2. Các dạng ghi ECG.
- Ghi ECG cơ bản: gồm 12 đạo trình cơ bản: D1, D2, D3, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, V6.
- Ghi ECG cơ bản và tăng cường gồm 12 đạo trình cơ bản và thêm các đạo trình: V3R, V4R, hoặc V7, V8.
- Ghi ECG với điện cực qua thực quản.
- Ghi ECG với điện cực buồng tim.
- Ghi ECG với máy theo dõi suốt 24 giờ (Holter ECG).
- Ghi bản đồ điện tim: ghi lại hoạt động của tất cả các sóng và diện tích của tim bằng điện cực đặt trực tiếp vào các vị trí cần ghi.
3. Các chỉ định của ghi ECG.
Điện tim là phương pháp hàng đầu để chẩn đoán, theo rõi các rối loạn nhịp tim và hỗ trợ chẩn đoán trong các bệnh lý tim mạch khác nhau.
+ Các chỉ định của ghi ECG trong lâm sàng:
- Các rối loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền.
- Nhồi máu cơ tim.
- Suy mạch vành.
- Suy tim với đánh giá dày thất, dày nhĩ.
- Tràn dịch màng ngoài tim, viêm màng ngoài tim cấp.
- Tâm-phế mãn.
- Rối loạn điện giải...
4. Điện tâm đồ bình thường và một số bệnh lý.
4.1. Điện tâm đồ bình thường:
Nếu tốc độ máy 25mm/giây, test 1mv = 10mm thì:
- Sóng P: là sóng khử cực nhĩ, rộng 0,12 sec; cao 2,5 mm. Sóng P dương tính ở DI, DII, aVL, aVF từ V3 đến V6.
- Khoảng PQ: dẫn truyền từ nhĩ xuống thất; bình thường từ 0,12 0,20 sec.
- Phức bộ QRS: khử cực thất rộng 0,10 sec; SV1 + RV5 35 mm; R/S ở V1 hoặc V2 1. R/S ở V5 hoặc V6 >1.
- Khoảng ST: tái cực chậm: bình thường ST nằm trên đường đẳng điện.
- Sóng T: là sóng tái cực nhanh, sóng T dương tính ở D1, D2, aVL, từ V2đến V6; sóng T âm tính ở aVR, thay đổi ở D3, aVF, V1.
- Sóng U: giai đoạn muộn của tái cực.
- Sóng Q: rộng 0,04sec, biên độ 25 sóng R kế đó.
- Khoảng QT: 0,36 sec- 0,40 sec.
4.2. Đo tần số tim: (tốc độ máy 25mm/sec).
60
Tần số = -----------------------------------------
RR (tính = sec)
300 1500
Tần số = ----------------------------- = -----------------------------
Số ô vuông (0,2sec) trong R-R Số ô nhỏ R-R
4.3. Dày nhĩ:
- Dày nhĩ phải: Sóng P cao, nhọn > 2,5 mm ở D2, D3, aVF. Sóng P 2 pha, pha (+) > pha (-) ở V1 và V2.
- Dày nhĩ trái: Sóng P rộng > 0,12sec ở D2, có khi sóng P 2 đỉnh, đỉnh sau > đỉnh trước, ở V1 sóng P có 2 pha và giá trị tuyệt đối pha âm > giá trị tuyệt đối pha dương.
4.4. Khoảng PR:
+ PR ngắn 0,12secgọi là hội chứng kích thích sớm, có 2 hội chứng thường gặp:
- Hội chứng Wolf-Parkinson- White (W- P- W) (dẫn truyền tắt qua cầu Kent):
. PQ ngắn 0,12 sec.
. Sóng delta trát đậm ở phần đầu R.
. QRS giãn rộng > 0,10-0,12 sec.
. ST trái chiều với sóng delta.
- Hội chứng Lown- Ganon-Levin ( L-G-L).
Dẫn truyền theo đường tắt qua bó James:
. PQ ngắn 0,12 sec.
. QRS: Bình thường.
- PQ dài > 0,20sec blốc nhĩ thất độ I.
4.5. Phức bộ QRS:
- Rộng 0,12 sec blốc nhánh hoàn toàn.
- Rộng 0,10 sec- 0,12 sec blốc nhánh không hoàn toàn.
Blốc nhánh phải hoặc nhánh trái tùy theo phức bộ QRS giãn rộng có móc ở đạo trình V1, V2 (thất phải); V5, V6, DI, DII (thất trái) (sẽ học trong phần bệnh học rối loạn nhịp tim).
4. 6. Dày thất:
+ Dày thất trái:
- Trục điện tim lệch trái; RD1, SD3.
- R cao V5, V6 > 25 - 30mm.
- Nhánh nội điện > 0,045 sec.
- V1, V2: S sâu.
- Sokolov-Lyon: RV5 + SV2 35mm.
- ST chênh xuống, sóng T âm tính: tăng gánh tâm thu thất trái.
- ST chênh lên, sóng T dương tính: tăng gánh tâm trương thất trái.
+ Dày thất phải:
- Thường có trục chuyển phải: dạng S1, R3.
- Sóng R ở V1và V2 cao 7mm. R/S ở V1 và V2 > 1.
- Nhánh nội điện > 0,03-0,035 sec.
- Sóng S sâu ở V5, V6
- RV1 + SV5 11mm.
- ST chênh xuống, T âm trái hướng với QRS.
4.7. Đoạn ST:
- ST chênh lên:
. Chênh lên 2mm từ V1 đến V4.
1mm ở các đạo trình khác.
. Uốn lồi: tổn thương dưới thượng tâm mạc.
. Uốn lõm: viêm màng ngoài tim .
- ST chênh xuống từ 0,5-1mm đi thẳng: tổn thương dưới nội mạc; ST chênh xuống dạng đáy chén: ngấm digitalis; ST chênh xuống, đi chếch trong nhịp tim nhanh.
4.8. Sóng T:
- Cao bất thường, nhọn, đối xứng: thiếu máu dưới nội mạc, tăng K+ máu.
- Đảo ngược, sâu, đối xứng: thiếu máu dưới thượng tâm mạc, hoặc viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim.
- Sóng T đảo ngược không đối xứng: dày thất.
4.9. Khoảng QT:
- QT dài: hạ canxi máu, hạ K+ máu, hoặc do dùng kéo dài quinidin, amiodarone.
- QT ngắn: tăng canxi máu và nhiễm độc digitalis.
4.10. Sóng Q: là sóng nhồi máu cơ tim xuất hiện sau 6h.
- Sóng Q ở D1, aVL Nhồi máu cơ tim vùng bên.
- Sóng Q ở D2,D3, aVF Nhồi máu cơ tim vùng sau dưới.
- Sóng Q ở V1V2V3 Nhồi máu cơ tim trước vách.
- Sóng Q ở V3V4 Nhồi máu cơ tim vùng mỏm.
- Sóng Q ở V1- V6, D1, aVL Nhồi máu cơ tim trước rộng.
- Sóng Q ở V7,V8,V9 Nhồi máu cơ tim vùng đáy.
- Sóng Q ở V3R, V4R Nhồi máu cơ tim thất phải.
4.11. Một số hội chứng lâm sàng biểu hiện trên điện tâm đồ:
+ Hẹp van 2 lá: dày nhĩ trái, dày thất phải, rung nhĩ, cuồng nhĩ.
+ Hở van 2 lá: dày thất trái, dày nhĩ trái, có thể có rung nhĩ.
+ Hở van động mạch chủ: tăng gánh tâm trương thất trái.
+ Hẹp van động mạch chủ: tăng gánh tâm thu thất trái.
+ Bệnh tăng huyết áp: tăng gánh tâm thu thất trái.
+ Bệnh hẹp eo động mạch chủ: dày thất trái.
+ Thông liên nhĩ: blốc nhánh F, tăng gánh tâm trương thất phải, dày thất phải.
+ Thông liên thất: tăng gánh tâm trương thất phải, dày thất phải.
+ Còn ống động mạch: tăng gánh tâm trương thất trái, dày 2 thất.
+ Phức hợp Eisenmenger: áp lực động mạch phổi tăng cao, tăng gánh tâm thu thất phải.
+ Hẹp động mạch phổi: tăng gánh tâm thu thất phải, dày nhĩ phải.
+ Tứ chứng Fallot: tăng gánh tâm thu thất phải, dày nhĩ phải.
+ Tam chứng Fallot: dày thất phải, dày nhĩ phải.
+ Bệnh Ebstein: blốc nhánh F, dày nhĩ phải, hội chứng W-P-W, PQ dài ra.
+ Teo van 3 lá: trục trái (- 30o - 90o). Blốc nhánh trái, dày nhĩ phải.
+ Tim sang phải:
- Sóng P âm ở D1, aVL, V5, V6 và dương ở aVR.
- Phức bộ QRS, T âm ở D1; D2 có hình ảnh của D3; aVR có hình ảnh của aVL.
+ Chẩn đoán mắc nhầm dây điện cực (tay phải sang tay trái).
- D1 đảo ngược: tất cả các sóng đều âm.
- D2 thành D3; aVR thành aVL và ngược lại.
- aVF và các đạo trình trước tim không ảnh hưởng gì.
+ Viêm màng ngoài tim:
- Cấp tính: ST chênh lên ở nhiều chuyển đạo ngoại biên và trước tim. Sau 3 tuần: ST hạ xuống, T dẹt, âm.
- Mãn tính: T thấp, hơi âm.
+ Tâm phế mãn: P cao nhọn, trục phải, dày thất phải, rS ở V1 V6.
+ Tâm phế cấp:
- Sóng S sâu D1, D2, với Q sâu D3, aVF.
- ST chênh lên D3, V1, V2, V3. Sóng T âm ở V1, V2, V3 hoặc blốc nhánh F, rối loạn nhịp
+ Tăng kali máu:
Sóng T hẹp, cao, nhọn; QT ngắn lại. Sau đó QRS giãn ra, PQ dài ra, P dẹt.
+ Hạ K+ máu: sóng T dẹt, sóng U cao, đoạn ST chênh xuống.
Nếu đoạn QT dài ra thì thường có giảm canxi huyết phối hợp.
+ Tăng Ca++ máu:
- Đoạn ST ngắn lại, đoạn QT ngắn lại.
- Sóng T tiếp liền QRS.
+ Hạ Ca++ máu: đoạn ST dài ra, đoạn QT dài ra.
+ Cường thần kinh giao cảm: nhịp tim nhanh, sóng P cao, sóng T thấp, đoạn ST chênh xuống nhẹ.
+ Cường phó giao cảm:
Nhịp tim chậm, sóng P thấp, sóng T cao lên và rộng ra, đoạn ST tăng chênh lên.