BỆNH ÁN TIM MẠCH I. HÀNH CHÁNH : - Họ và tên : Nguyễn Lê Ngọc Trâm, sinh ngày 6/1/07.Giới nữ - Đị...

 BỆNH ÁN TIM MẠCH

I. HÀNH CHÁNH :
- Họ và tên : Nguyễn Lê Ngọc Trâm, sinh ngày 6/1/07.Giới nữ
- Địa chỉ : Tân Thuận Tây , Q7
- Cha : Nguyễn Văn Sinh , trình độ văn hóa 12/12 . Tuổi :
- Mẹ : Nguyễn Thị Loan, trình độ văn hóa 12/12 . Tuổi :
- Nhập viện : 1h15 ngày 8/4/07

II. LÝ DO NHẬP VIỆN : thở mệt

III. BỆNH SỬ :
Cách nhập viện 3 ngày , em sốt nhẹ , không rõ nhiệt độ , ho sổ mũi , khò khè , bú kém đi , không ói , không tiêu chảy .
Người nhà tự mua thuốc uống không giảm. Đến N3 : em vẫn còn sốt nhẹ , ho khò khè, thở mệt nhiều hơn nên nhập viện

IV. TIỀN CĂN :
1. Sản khoa :
- Con 2/2 , sinh thường CNLS 2300g
- Phát triển tâm thần vận động : chưa giữ được cổ (3 tháng), HC Down
- Dinh dưỡng : sữa mẹ
- Chủng ngừa : theo lịch
2. Nội ngoại khoa :
- Phát hiện tim bẩm sinh từ lúc 1 tháng tuổi ( Thông liên thất , thông liên nhĩ , còn ống động mạch ,áp lực đm phổi bình thường )
- Khò khè nhiều lần, nhập viện vì viêm phổi 2 lần.
3. Tiền căn gia đình : bình thường

V .TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN :
- Tỉnh , vẻ mặt Down
- Môi tái /khí trời (SpO2 60) ; môi hồng/oxy 1lít/ph (SpO2 90)
- Sinh hiệu : M 170l/ph T 37 8 NThở 42l/ph CN 3,1kg
- Mạch rõ , chi ấm
- Tim đều , không nghe âm thổi
- Phổi ran ẩm , nổ 2 bên
- Thóp phẳng
- Bụng mềm , gan lách không to
lúc nhập viện : Viêm phổi - Tim bẩm sinh - Hội chứng Down
Đã được xử trí :
- Nằm đầu cao 30
- Hút đàm nhớt mũi miệng
- Oxy ẩm 1l/ph qua canula
- Kháng sinh Claforan 100mg /kg /ngày
- Khí dung nước muối mỗi 2 giờ
VI. DIỄN TIẾN :

Ngày Lâm sàng Điều trị
9/4
(N2)

11/4 (N4 )

13/4 (N6)

16/4
(N9)

19/4
(N12)

20 -23/4
(N13-N16)
27/4
(N20)

29 /4
(N22)

2/5
(N25)

6/5
(N29)

7/5 -11/5
(N30-34)

12/5
(N35) Sốt dao động 38-39C
Thở nhanh 55 l/ph
Phổi ran ẩm , nổ 2 bên
Tim không nghe âm thổi (BS Đông khám)
Bụng mềm, gan mấp mé bờ sườn chuyển khoa Tim Mạch điều trị tiếp

Còn sốt, thở 50l/ph, co lõm ngực vừa
Tim ATTT 3/6 LS III,IV bờ trái ức, đều 160l/ ph , T2 mạnh
Gan 2cm dưới bờ sườn

Tổng trạng khá hơn , không sốt, phổi giảm ran, thở co lõm nhẹ
Gan 3cm dưới bờ sườn P
Siêu âm tim thấy có shunt 2 chiều và tình trạng cao áp phổi (PAPs = 70 )

Em không sốt , bớt ho , còn khò khè , bú kém .
Ngưng Oxy khoảng 3 giờ thì bị tái môi

Em khò khè nhiều , thở co lõm ngực 62l/ph , tim 180 l/ph , phổi ran rít , ran ngáy nhiều, gan 3cm dưới bờ sườn P
Thử khí máu có toan hô hấp kèm kiềm chuyển hóa bù trừ

Tổng trạng khá hơn , nhịp thở giảm còn 40 l/ph

Sốt 38-39 C , bú kém , thở nhanh , co lõm ngực 60 l/ph , phổi ran ẩm nổ , tim 160 l/ ph , gan 3cm dbs P

Tình trạng không cải thiện, sốt 38,5-39 C, thở 72 l/ ph , tim 160 l / ph, phổi ran ẩm, rít , gan 2-3cm dbs P
: Viêm phổi nặng không đáp ứng điều trị - Suy tim nặng hơn

Đừ, thở mệt, ì ạch, co lõm ngực nặng 62 l/ph , môi nhạt /CPAP , tim 142l/ph , phổi đầy ran ẩm rít, gan 5cm dưới bờ sườn P
Khí máu pCO2 : 82 , pO 2 : 59

Thở chậm , thở hước 36l /ph dọa ngưng thở
Môi tái /CPAP , mạch quay nhẹ , da tái. Nhịp tim từ 120 l/ph xuống 60-70 l/ph

Thỉnh thoảng thở chống máy
XN máu : Hạ Na (112 mEq/l)
Hạ K ( 3,3 mEq/l )

Em mê dần , môi tái
Thở theo bóng
Mạch yếu 100-130 l/ph
Tay chân lạnh
Gan 5 cm dbs P
Oxy 1l /ph
Claforan 100mg/kg/ngày
Cifrotil 30mg/kg/ngày
Captopril 1mg /kg/ ngày
Lasix 1mg /kg / ngày
Sau đó đổi qua Spiromide
Sữa bơm qua sonde 10ml x 6

Thêm Amiklin , khí dung Ventolin

Điều trị như trên

Thở Oxy ngắt quãng
Ngưng Cifrotil (N8 ) chuyển qua Vancomycin 60mg /kg/ngày , tăng liều Claforan 200mg /kg/ngày
Tăng liều Captopril 2,5 mg/kg/ngày , Spironolactone 2,5 mg /kg/ngày
Thêm Risordan 0,75 mg/kg/ngày , Digoxin 10g/kg/ngày

Thở NCPAP : PEEP = 4 cm H2O, FiO2 : 60
Thêm Nifedipine nhỏ dưới lưỡi

Ngưng CPAP , thở Oxy 1l/ph
Ngưng Claforan (N 13) và Amiklin (N10 ) , chuyển sang Peflacin, vẫn duy trì Vancocin
Ngưng Digoxin ; đổi sang truyền Dobutamin 8 g / kg / phút

Thở NCPAP : PEEP 5 cmH2O
FiO2 : 60
Thêm Tienam 60mg /kg/ngày

Tăng FiO2 100
Tăng liều Dobutamin 10 g/kg/ ph

Đặt NKQ bóp bóng sau đó thở máy với PEEP 5cmH2O, FiO2 100

Bóp bóng bằng tay + chích Hypnovel. Đặt lại NKQ nhiều lần vì nghẹt đàm
Bù Na : truyền NaCl 10 pha trong dd Glucose /24h
Tăng Dobutamin 12g /kg/ph rồi 14 g/kg/ph phối hợp Dopamin 6 g/kg/ph

Truyền Ringer Lactat 10 ml/kg / giờ sau đó tăng liều Dobutamin 17 g/kg/ph
Dopamin 9 g /kg/ph

Đến trưa cùng ngày thân nhân ký hồ sơ xin về

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN :
- Bệnh nhi nữ, 3 tháng, nhập viện vì thở mệt
- Tiền căn : hội chứng Down, bệnh tim bẩm sinh shunt T-P, khò khè viêm phổi vài lần
- Tình trạng dinh dưỡng : suy dinh dưỡng, chậm tăng cân
- Triệu chứng nhiễm trùng : sốt dao động
- Triệu chứng suy hô hấp và sung huyết ở phổi : ho sổ mũi, thở nhanh, thở co lõm ngực, phổi có ran ẩm, nổ, ngáy, rít , ngưng thở
- Triệu chứng tim mạch và suy tuần hoàn : âm thổi tâm thu 3/6, T2 mạnh, mạch nhanh, gan to tăng dần kích thước, mạch yếu, da tái, chi lạnh
- Triệu chứng thần kinh do thiếu oxy não và/hoặc giảm tưới máu não : mê

VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ :
Viêm phổi nặng Suy tim Sốc tim/ Hội chứng Down + Tim bẩm sinh shunt trái-phải

IX. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT :
Cơn cao áp phổi nặng Suy tim Sốc tim/ Hội chứng Down + Tim bẩm sinh shunt trái-phải

X. BIỆN LUẬN :
Bệnh khởi phát cấp tính với các triệu chứng viêm đường hô hấp trên : sốt nhẹ, ho, sổ mũi sau đó chuyển qua sốt cao, thở mệt, thở nhanh, co lõm ngực, phổi đầy ran là triệu chứng gợi ý viêm phổi. Nếu chỉ có cao áp phổi và suy tim đơn thuần thì không giải thích được tình trạng sốt đồng thời không tìm được yếu tố thúc đẩy.
Bệnh nhân có tiền căn bệnh tim bẩm sinh với shunt trái-phải (cũng là dị tật thường thấy ở trẻ bị Down), có thể lỗ shunt này lớn nên gây biến chứng sớm : viêm phổi nhiều lần, chậm tăng cân. Lần này, sau 6 ngày điều trị viêm phổi, triệu chứng có vẻ giảm, tuy nhiên sau đó lại trở nặng lại với triệu chứng phổi đầy ran ngáy rít, có thể là dấu hiệu của bệnh phổi chưa được điều trị tiệt căn mà cũng có thể là dấu hiệu của bệnh tim, hoặc của cả hai.
Bệnh tim với shunt trái-phải vốn sẽ diễn tiến tới cao áp phổi (mau hay lâu tùy vào độ lớn lỗ shunt) do tăng lưu lượng máu lên phổi, nay tình trạng viêm phổi lại càng thúc đẩy cao áp phổi diễn ra sớm hơn, nặng hơn. Lâm sàng có tiếng T2 mạnh, âm thổi tâm thu 3/6 có thể do lỗ shunt, có thể do hở van 3 lá.
Ran ẩm ngáy rít ở phổi kèm một tình trạng gan to dần chứng tỏ một tình trạng cao áp phổi có ảnh hưởng lên thất phải, gây suy tim phải.
Giai đoạn sau : mạch yếu, da tái, chi lạnh, mê chứng tỏ một tình trạng giảm cung lượng tim, biểu hiện cho sự diễn tiến tới suy thất trái và cuối cùng nặng hơn là sốc tim.

XI. CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ :
- Xét nghiệm đánh giá phản ứng viêm : huyết đồ, CRP, VS
- Xét nghiệm tìm ổ nhiễm trùng và tác nhân gây bệnh : X quang phổi, cấy máu, cấy đàm, cấy nước tiểu
- Xét nghiệm đánh giá tình trạng tim mạch và biến chứng : siêu âm tim, ECG
- Xét nghiệm đánh giá tình trạng suy hô hấp : khí máu động mạch
- Xét nghiệm đánh giá chức năng cơ quan (thường qui) : SGOT, SGPT, Urê, Creatinin, Ion đồ máu

XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG :
1) Xét nghiệm đánh giá phản ứng viêm :
- Huyết đồ : BC 19.000 (N 57, L 43) ; HC 3,76M, Hb 9,9g/dl, MCV 83fl, RDW 18.5 ; TC 416.000. Huyết đồ kiểm tra lại bình thường 2 lần, sau đó bạch cầu tăng cao trở lại (ngày 2/5)
- CRP : 2mg/l rồi 8mg/l trong ngày nhập viện đầu tiên
2) Xét nghiệm tìm ổ nhiễm trùng và tác nhân gây bệnh :
- X quang phổi : viêm phổi lan tỏa, bóng tim to nhẹ sau đó to nhanh
- Cấy đàm : không tìm được tác nhân gây bệnh
3) Xét nghiệm đánh giá tình trạng tim mạch và biến chứng :
- Siêu âm tim cũ (lúc 1 tháng tuổi) : thông liên thất phần màng d= 3mm, shunt T-P, Gd VG/VD = 25mmHg. Thông liên nhĩ lỗ thứ phát d = 5.8mm, shunt T-P. Còn ống động mạch. Áp lực phổi PAPs = 35mmHg, chức năng tim bình thường
- Siêu âm tim N6 sau nhập viện : thông liên thất phần màng d = 4.5mm, shunt 2 chiều với chiều P-T > chiều T-P. Thông liên nhĩ lỗ thứ phát to d = 11-12mm, shunt 2 chiều với chiều T-P > chiều P-T. PCA d = 4.5mm. Gd AO/AP = 10mmHg. PAPs = 70mmHg
4) Xét nghiệm đánh giá tình trạng suy hô hấp :
- Khí máu động mạch : pH 7.845 , pCO2 26.5mmHg , pO2 145mmHg, HCO3 44.8 mmol/l , AaDO2 286mmHg, sau đó pO2 giảm dần (65 55 38 45), pCO2 tăng cao (68 82 90)
5) Xét nghiệm đánh giá chức năng cơ quan :
- Chức năng gan, thận bình thường. Đến giai đoạn cuối, SGOT tăng nhẹ : 127UI/l
- Ion đồ : K+ tăng nhẹ, Ca++ và Ca tp giảm nhẹ. Đến giai đoạn suy tim, máu bị pha loãng, các ion đều giảm : Na+ 112, K+ 3.3, Ca++ 1.9, Cl- 82, Ca tp 3.7)

XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH :
Viêm phổi nặng Cao áp phổi nặng Suy tim mất bù Sốc tim/ Hội chứng Down + Tim bẩm sinh shunt trái-phải biến chứng Eisenmenger

XIX. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ :
- Xử trí cấp cứu tình trạng sốc tim : catecholamin để tăng sức co bóp cơ tim, thông khí hỗ trợ (oxy canula hoặc NCPAP)
- Thuốc dãn động mạch để giảm hậu tải cho tim, giảm áp động mạch phổi
- Thuốc dãn tĩnh mạch để giảm tiền tải về tim
- Kháng sinh tĩnh mạch phổ rộng liều cao để điều trị viêm phổi

XV. TIêN LƯỢNG : (trước khi bệnh nhân xin về)
Vì đã chuyển qua Eisenmenger và diễn tiến tới sốc tim nên tiên lượng rất xấu