Huyết khối các xoang tĩnh mạch não cấp và mãn tính Huyết khối tĩnh mạch não ít gặp ,hình ảnh lâm ...

 Huyết khối các xoang tĩnh mạch não cấp và mãn tính

Huyết khối tĩnh mạch não ít gặp ,hình ảnh lâm sàng rất đa dạng ,khởi bệnh rất thay đổi ,hậu quả thường thuận lợi ,điều trị được chọn là heparin. Do lâm sàng dể bị nhầm lẩn, nhiều căn nguyên ,không tiên lượng được diễn tiến và điều trị, huyết khối tĩnh mạch não còn nhiều thử thách đối với các nhà lâm sàng .Các xoang tĩnh mạch thường huyết khối :xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang bên ,xoang hang
Sinh lý lâm sàng

Các điều kiện phối hợp huyết khối tĩnh mạch não

Nhiễm trùng :viêm xoang,viêm xương chũm,nhiễm trùng răng,mặt,viêm màng não , viêm não

Không nhiễm: mang thai, sản kỳ, rối loạn đông máu, lưu thông kháng thể kháng phospholipid ,kháng đông lupus,thuốc ngừa thai ,bệnh ác tính ,khô nước, đặt canun tĩnh mạch cỗ ,bệnh sickle cell,phẫu thuật chấn thương, bệnh tim mắc phải và bẩm sinh.

Vô căn

Triệu chứng

Thường gặp :đau dầu ,dấu thần kinh khu trú và động kinh ,rối loạn ý thức tăng áp lực nội sọ do giãm hấp thu dịch não tủy ,xuất huyết tĩnh mạch nội sọ .Sự hiện diện các dấu khu trú cấp căn nguyên thường nhiễm trùng hay sản khoa trong khi khởi dầu mãn tính ,đáng kể không dấu khu trú thường phối hợp tổ chức tân sinh ,bệnh liên quan miễn dịch giống hội chứng tăng áp lực nội sọ lành tính.

Chẩn đoán

Xoang tĩnh mạch dọc trên thường gặp (72) xoang bên ít hơn các tĩnh mạch não khoảng 40,hiếm gặp huyết khối hệ thống galen , xoang đá.

Xoang tĩnh mạch dọc trên :tăng áp lực nội sọ lành tính, động kinh toàn thể, đôi khi rối loạn tâm thần xảy ra huyết khối đơn thuần xoang tĩnh mạch dọc trên,hầu hết kết hợp xoang bên với triệu chứng chính là tăng áp lực nội sọ, dãn rộng các tĩnh mạch võ não ,các dấu khu trú vận động, cảm giác khởi phát cấp và tiến triển.

Xoang tĩnh mạch bên biểu hiện lâm sàng tăng áp lực nội sọ,thường lan rộng đến các xoang và tĩnh mạch khác đặc biệt xoang tĩnh mạch dọc trên ,liệt dây V và dây VI khi huyết khối lan rộng đến xoang đá, mất vận ngôn huyết khối xoang bên trái .

Tĩnh mạch võ não hầu hết tĩnh mạch não trên (rolandic,chẩm-đính,thái dương sau)

Hệ thống tĩnh mạch sâu :lâm sàng rất thay đổi,hình ảnh lâm sàng ở trẻ em hôn mê nhanh mất não mất võ,tăng trương lực ngoại tháp,tăng áp lực nội sọ ,tăng huyết áp dẩn đến chết trong vài giờ hay trong ngày.

Tĩnh mạch tiểu não: nhũn tiểu não tĩnh mạch rất hiếm gặp, lâm sàng rất thay đổi thường gặp đau đầu,ói ,thất điều, vàrối tầm 1 bên, giảm ýthức sớm vàphùgai thị chỉ định hydrocephalus do tắc .

Xoang đátrên vàdưới (petrosal sinus) thường di chứng của viêm tắc xoang hang hay viêm xương thái dương với huyết khối xoang bên ,lâm sàng liệt dây V xoang đátrên vàdây VI xoang đádưới .

Tĩnh mạch cảnh trong do dùng canulae lâu dài ,từ xoang sigmoid ,xương chủm , viê nhiễm nền sọ( jugular foramen syndrome )

Khi nghĩ đến huyết khối xoang tĩnh mạch nền tảng để chẩn đoán là tìm kiếm trên CT Scan, mạch não đồ và MRI (CT có thể bình thường10-20 trường hợp).

Dấu hiệu trực tiếp

Huyết khối tĩnh mạch ba dấu hiệu bất thường là dấu dây thừng (cord sign) tam giác đặc(dense triangle) và dấu delta hay tam giác trống (empty triangle). Dấu dây thừng thấy trên CT không cản quang ,gặp trong huyết khối tĩnh mạch võ ,tĩnh mạch trong não ,galen.

Dấu dense triangle phản ảnh cản quang máu đông mới ở tĩnh mạch dọc trên ,dấu hiệu này có sớm nhưng rất hiếm ,co thể gặp bình thường ở trẻ con .

Dấu empty triangle gặp sau tiêm thuốc cản quang , gặp 35 trường hợp .Không gặp khi không ảnh hưởng phần 3 sau xoang tĩnh mạch dọc trên, chụp trong 5 ngày đầu sau khởi bệnh hay hơn 2 tháng sau

Dấu hiệu gián tiếp

Tăng cản quang ở liềm ,lều (20 trường hợp) ,giãm đậm độ chất trắng không bắt cản quang do phù não 75 trường hợp có thể khu trú hay lan tỏa đôi khi có hiệu ứng khối, nhồi máu tĩnh mạch xuất huyết (10-50 trường hợp) đôi khi có xuất huyết dưới màng nhện ,tụ máu dưới màng cứng .Nhồi máu tĩnh mạch không xuất huyết thường gặp nhất vùng giãm đậm độ với hồi (gyrus) gia tăng , không bắt cản quang ,một bên hay 2 bên , một hay nhiều ổ ,thấy nông bán cầu trong XTMDT hay hạch đáy trong TM sâu. Huyết khối xoang hang CT Scan sau cản quang thiếu sót tràn đầy không đồng đều với chuyển động xoang hang ,tĩnh mạch hốc mắt dãn ,sự hiện diện không khí trong huyết khối nhiễm trùng .

Chụp mạch máu trong động mạch mất sự đổ đầy tĩnh mạch hay xoang một phần hay toàn bộ,sự vắng các tĩnh mạch võ, trống rổng tĩnh mạch bàng hệ chậm trể ,dãn và khúc khuỷu tĩnh mạch bàng hệ ở võ hình , ảnh cái mở nút chai (corkscrew), hiệu ứng khối rất hiếm . Xu hướng hiện nay dùng MRA

Chụp cộng hưởng tư cho thấy huyết khối ,ở giai đoạn sơm tắc mạch máu xuất hiện bình tín hiệu T1 và giãm tín hiệu T2 đòi hỏi sự vắng mặt dòng chảy trong mạch máu có huyết khối,vài ngày sau sự vắng mặt dòng chảy trống tồn tại ,huyết khối tăng tín hiệu trên T1 ,T2 .MRI còn phát hiện hậu quả của nhu mô não ,phù ,hiệu ứng khối , xóa rãnh võ não tăng tín hiệu trên T2 bình ,giãm trên T1 ,tăng cả T1 ,T2 xuất huyết

Chiến lược điều trị

1. Điều trị căn nguyên

Huyết khối tĩmh mạch não bệnh ít gặp ,điều trị đang còn bàn cãi,điều trị nguyên do khi có thể được, trong huyết khối nhiễm trùng đòi hỏi sử dụng kháng sinh phổ rộng một vài trường hợp phối hợp phẫu thuật vị trí nhiễm nguyên phát và đặc biệt điều trị các bệnh ác tính ,mô liên kết ,rối loạn đông máu .

2. Điều trị triệu chứng

Chống động kinh câu hỏi thời gian còn bỏ ngõ thường tiếp tục 1 năm với điện não bình thường và không cơn tái phát.

Giãm áp lực nội sọ còn nhiều ý kiến khác nhau :steroids ,mannitol, glycerol, dextran , acetazolamide ,chọc dò thắc lưng ,đặt shunt, ,gây hôn mê barbiturate hay ngay cả phẩu thuật giãi ép , sự lựa chọn các phương pháp còn tùy thuộc lâm sàng , phù não ít không cần điều trị

3. Điều trị chống huyết khối dùng kháng đông sau đó chống ngưng kết tiểu cầu và tiêu huyết khối.

Kháng đông : hướng dẫn điều trị tương tự thuyên tắc tĩnh mạch sâu thời gian kéo dài hơn ,có thể truyền liên tục hoặc tiêm dưới da mục đích kéo dài aPTT từ 2-2,5 .Heprin trọng lượng phân tử thấp có tác dụng tương tự ,thời gian dùng heparin không cố định nhưng theo kinh nghiệm kéo dài đến khi cải thiện hay ít nhất ổn định .Dùng kháng đông uống warfarin INR từ 2,5-3,5 ít nhất 3 tháng.

Chống ngưng kết tiểu cầu : dùng aspirin được ủng hộ nhưng chưa bao giờ được đánh giá chính xác hơn nữa chống ngưng kết tiểu cầu chứng minh không hiệu quả trong điều trị huyết khối cấp và không tránh khỏi nguy cơ xuất huyết.

Tiêu huyết khối :hiệu quả lâm sàng cần đánh giá thêm

BS Phan Văn Mừng - Khoa Nội Thần kinh - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định