Bệnh viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI MẠN TÍNH TẮC NGHẼN Khoa Cấp cứu Bệnh viện HNĐ...

 CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU
ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI MẠN TÍNH TẮC NGHẼN
Khoa Cấp cứu Bệnh viện HNĐK Nghệ an

1. Đại cương

Là đợt mất bù cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) gây suy hô hấp. Đặc điểm của đợt cấp là tình trạng khó thở tăng nặng thêm; ho và tăng thể tích đờm và /hoặc đờm nhày mủ và tình trạng này thường đi kèm giảm oxy máu và tình trạng xấu đi của tăng CO2 máu
Nguyên nhân: Hay gặp nhất là nhiễm khuẩn (Haemophilus influenzae, phế cầu, Moraxella catarrhalis). Trong các đợt cấp nặng có thể gặp phế cầu kháng thuốc sinh bêta-lactamase. Các nguyên nhân khác: nhiễm virus, mệt cơ hô hấp, tắc mạch phổi.

2. Chẩn đoán

2.1 Chẩn đoán xác định

Tiền sử của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Khó thở, nhịp thở nhanh > 25/phút, có thể có tím khi suy hô hấp nặng
Ho khạc đờm nhiều, đờm thường đục (nhiễm khuẩn)
Có thể có sốt kèm các dấu hiệu nhiễm trùng
Khám phổi: co kéo cơ hô hấp phụ, lồng ngực hình thùng, ran ngáy, ran rít, có thể nghe thấy ran ẩm hoặc ran nổ, rì rào phế nang giảm
Nhịp tim nhanh, huyết áp tăng (suy hô hấp nặng), hoặc có thể tụt (suy hô hấp nguy kịch)
Có thể có các dấu hiệu của suy tim phải: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi
Độ bão hòa ô xy mạch (SpO2) có thể 90
X.quang: phổi sáng, cơ hoành hạ thấp, xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn rộng, hình phế quản đậm, tim hình giọt nước (hoặc tim to khi có suy tim nặng)
Điện tim: trục phải, dày thất phải, P phế
Khí máu: pH máu giảm, PaCO2 tăng, có thể kèm theo giảm ô xy hóa máu

2.2. Chẩn đoán phân biệt

Cơn hen phế quản
Cơn hen tim
Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân COPD

2.3. Chẩn đoán mức độ nặng

Nặng
Khó thở liên tục, tím
Nói được câu ngắn
Co kéo cơ hô hấp phụ rõ rệt
Tần số thở > 30/phút
Tần số tim > 110/phút, huyết áp tăng
PaO2 60 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg, SaO2 90

Nguy kịch :
Rối loạn ý thức (lú lẫn, ngủ gà, thậm chí hôn mê)
Kiệt sức cơ hô hấp : hô hấp nghịch thường, không ho được
Tụt huyết áp
PaO2 45 mmHg, PaCO2 > 70 mmHg, pH 7,30

2.4. Chẩn đoán nguyên nhân

Dựa vào :

Lâm sàng
X quang phổi
Xét nghiệm máu
Cấy dịch phế quản

3. Xử trí cấp cứu
3.1. Nguyên tắc xử trí: phát hiện ngay tình trạng suy hô hấp nguy kịch để can thiệp thủ thuật theo trình tự của dây truyền cấp cứu ABCD, dùng thuốc điều trị, theo dõi và kiểm soát tốt chức năng sống của bệnh nhân.

3.2. Điều trị đợt cấp BPTNMT có suy hô hấp trung bình và nặng

Tư thế: bệnh nhân ngồi hoặc nằm ngửa tư thế đầu cao
Thở oxy: dùng oxy với lưu lượng thấp (1 - 2 lít/phút). Mục đích là đưa PaO2 lên trên 60 mmHg và SaO2 lên trên 90, nhưng không nên đưa lên cao quá vì có nguy cơ gây tăng CO2 máu

Thuốc giãn phế quản:
Thuốc kích thích bêta-2 giao cảm, khí dung (salbutamol hoặc terbutalin), nhắc lại tuỳ theo tình trạng bệnh nhân, có thể dùng nhiều lần
Thuốc ức chế phó giao cảm : ipratropium (0,5 mg) khí dung, nhắc lại nếu cần thiết
Có thể dùng các thuốc giãn phế quản đường tĩnh mạch phối hợp với khí dung

Corticoids: dùng corticoid tiêm tĩnh mạch với liều 0,4 - 1 mg/kg/ngày
Kháng sinh: dùng khi bệnh nhân có sốt, hoặc đờm đục, hoặc có bạch cầu đa nhân trung tính tăng. Dùng kháng sinh nhóm bêta-lactam chống được vi khuẩn sinh bêta-lactamase (nhóm Amoxicillin kết hợp clavulanate (Augmentin) hoặc Cephalosporin thế hệ 1, 2). Lựa chọn kháng sinh thứ 2 là Fluoroquinolone. Có thể dùng đường uống hoặc tiêm truyền
Tăng thải đờm: vận động trị liệu, thuốc làm loãng đờm
Điều trị các rối loạn khác kèm theo (thăng bằng nước - điện giải, kiềm toan, suy tim...)
Heparin trọng lượng phân tử thấp (Fraxiparine; Lovenox): để tránh nguy cơ tắc mạch, thường chỉ chỉ định khi bệnh nhân phải thở máy
Thông khí nhân tạo qua mặt nạ (thông khí nhân tạo không xâm nhập). Tăng thông khí bằng cách làm giảm công hô hấp
Chỉ định:
Tình trạng khó thở xấu đi: Thở gắng sức + TS thở > 30/min
Toan hô hấp cấp ( pH 7,25-7,30)
Tình trạng oxy hoá máu tồi đi (tỷ lệ PaO2/FiO2 200)

Chống chỉ định:
Ngừng thở
Tình trạng nội khoa không ổn định (Tụt HA hay TMCB cơ tim không kiểm soát được)
Mất khả năng bào vệ đường thở
Đờm dãi quá nhiều
Vật vã hay không hợp tác
Tình trạng bệnh nhân không cho phép đặt mặt nạ hay không bảo đảm tình trạng kín khít của mặt nạ
Xâm nhập: khi TKNT không xâm nhập có chống chỉ định hoặc thất bại.

3.3. Điều trị đợt cấp BPTNMT có suy hô hấp nguy kịch

Thông khí nhân tạo: thường cần phải tiến hành thông khí nhân tạo xâm nhập ngay
Thuốc giãn phế quản nên cho theo đường tĩnh mạch với liều cao
Kháng sinh đường tiêm
Vận động trị liệu hô hấp, hút đờm qua ống NKQ
Nếu có tụt huyết áp hay có suy tim nặng: dobutamin, có thể phối hợp với dopamin

4. Phòng đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Tránh các tác nhân kích thích: bỏ thuốc lá, thuốc lào; tránh hoặc hạn chế tiếp xúc với không khí ô nhiễm
Phòng viêm phổi và tiêm vacxin cúm mỗi năm 1 lần (vacxin giảm được tỷ lệ đợt cấp nặng và tử vong tới 50 bệnh nhân COPD)
Chế độ ăn đảm bảo đủ dinh dưỡng, chế độ tập luyện tốt đặc biệt là tập vận động các cơ hô hấp

Tài liệu tham khảo

Vũ Văn Đính. Cẩm nang cấp cứu
Current Diagnosis & Treatment Emergency Medicine 2008
Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Update 2009

Xin bổ sung chi tiết phần hướng dẫn sử dụng kháng sinh:

Kháng sinh nên dành cho bệnh nhân đợt cấp COPD có 3 triệu chứng chính: tăng khó thở, tăng thể tích đàm và đàm đục (bằng chứng B), hoặc có 2 triệu chứng chính nhưng một trong số đó có đàm đục (bằng chứng C), hoặc thở máy (bằng chứng B). Thời gian sử dụng kháng sinh là từ 5 đến 10 ngày (bằng chứng D).
Lựa chọn kháng sinh nên dựa trên mô hình kháng thuốc tại chỗ. Thường kháng sinh ban đầu là một aminopenicillin, kèm hoặc không kèm theo acid clavulinic, macrolide hoặc tetracycline. Ở bệnh nhân có đợt cấp thường xuyên, tắc nghẽn nặng đường dẫn khí và/hoặc phải thở máy, nên cấy đàm hoặc các bệnh phẩm khác từ phổi, do có thể hiện diện vi trùng gram âm (vd Psenas) hoặc vi trùng kháng các kháng sinh trên. Đường dùng (uống hay tiêm) tùy vào khả năng bệnh nhân có thể uống, dược động học của kháng sinh, mặc dù đường uống thường được chuộng hơn. Cải thiện khó thở và độ đục của đàm gợi ý điều trị thành công.

Dịch từ: Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD 2011 (trang 42)