Các biện pháp điều trị bệnh Viêm đài bể thận,Các biện pháp chẩn đoán bệnh Viêm đài bể thận

Viêm đài bể thận (viêm thận-bể thận) bao gồm viêm đài bể thận cấp và viêm đài bể thận mạn.

Viêm đài bể thận là gì

Viêm đài bể thận cấp là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính các đài thận, bể thận, niệu quản và nhu mô thận hay còn gọi là nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên. Nhiễm khuẩn cấp tính do vi khuẩn gây nên theo đường ngược dòng từ bàng quang lên niệu quản rồi đến đài bể thận, hoặc do đường máu đưa đến khi có nhiễm trùng huyết.

Viêm đài bể thận mạn là một bệnh tổn thương mạn tính ở nhu mô, ở mô kẽ của thận, do hậu quả của quá trình nhiễm khuẩn từ đài-bể thận vào thận kéo dài tái phát nhiều lần, làm hủy hoại xơ hoá tổ chức thận dẫn đến suy thận.

Viêm đài bể thận cấp tái phát nhiều lần, hoặc tình trạng suy thận cấp không được điều trị thỏa đáng sẽ dẫn đến tình trạng viêm thận bể thận mạn tính và suy thận mạn tính.

Viêm đài bể thận cấp là một bệnh cấp tính, với các biểu hiện nhiễm trùng rầm rộ, bệnh đáp ứng khá tốt với điều trị kháng sinh, nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời bệnh có thể khỏi hẳn sau 10 đến 14 ngày. Nếu không được điều trị đúng, bệnh có thể gây nên các biến chứng nguy hiểm như: áp xe thận và quanh thận, nhiễm khuẩn huyết, suy thận cấp, hoại tử nhú thận, viêm thận- bể thận mạn tính, suy thận mạn. Dù là biến chứng nào thì đều có thể  nguy hiểm đến tính mạng nếu không được điều trị đúng mực, có thể rơi và tình trạng sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng, suy thận cấp hay dần dần suy giảm chức năng thận và cuối cùng là suy thận mạn. Vì vậy việc loại bỏ các yếu tố nguy cơ, điều trị theo nguyên nhân, tuân thủ điều trị triệt để là vô cùng quan trọng, giảm đáng kể tỉ lệ chuyển từ viêm đài bể thận cấp thành viêm đài bể thận mạn. Việc có đầy đủ các kiến thức về nguyên nhân, triệu chứng, nguyên tắc điều trị là rất cần thiết để chẩn đoán sớm và đề ra phương pháp điều trị hiệu quả giảm được các biến chứng của viêm đài bể thận gây ra.

Nguyên nhân gây bệnh thường do vi khuẩn gram âm: thường gặp nhất là E. Coli, sau đó là Klebsiella, Proteus mirabilis, Enterobacter

Vi khuẩn Gram (+): ít gặp dưới 10%: Enterococcus, Staphylococcus…

Nguyên nhân theo đường vào:

• Nhiễm khuẩn ngược dòng: do vi khuẩn đi theo con đường tiết niệu đi ngược lên thận gây viêm đài bể thận mạn; bệnh gặp cả nam và nữ do vệ sinh không bảo đảm, hoặc do can thiệp các thủ thuật thăm khám như: soi bàng quang, soi niệu đạo...ở nam giới trên 60 tuổi, do u xơ tiền liệt tuyến làm nước tiểu ứ đọng trong bàng quang là yếu tố thuận lợi gây viêm đàibể thận mạn tính ngược dòng.

• Nhiễm khuẩn theo đường máu: tỷ lệ nhiễm khuẩn theo đường máu thấp hơn nhiều so với nhiễm khuẩn ngược dòng nhưng lại rất quan trọng, khi trong máu có vi khuẩn (xuất phát bất cứ từ ổ nhiễm khuẩn nào của cơ thể) cũng dễ gây nhiễm khuẩn ở thận, nhất là khi trên đường niệu có ứ tắc và tổn thương.

• Nhiễm khuẩn theo đường bạch huyết: ít gặp hơn so với nhiễm khuẩn theo đường máu, vi khuẩn ở đại tràng có thể theo hệ thống bạch huyết vào hệ tiết niệu rồi vào thận.

Viêm đài bể thận giai đoạn sớm có các biểu hiện sau:

• Sốt cao đột ngột, rét run, thể trạng suy sụp nhanh chóng, môi khô nứt nẻ, lưỡi bẩn…

• Đau hố sườn lưng một bên hoặc 2 bên, có khi đau âm ỉ liên tục vùng thắt lưng. Hoặc có cơn đau quặn thận kiểu sỏi tiết niệu: đau dữ dội vùng thắt lưng, lan xuống bộ phận sinh dục, đau tăng khi thay đổi tư thế hoặc sau lao động nặng.

• Hố sườn lưng bệnh nhân có phản ứng, đau, tức

• Hội chứng bàng quang: biểu hiện rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái rắt (mót đái, phải rặn liên tục), đái ra máu, đái đục, đái mủ

• Chán ăn, ăn không ngon, buồn nôn, nôn, bụng trướng, cơ thể mệt mỏi

Nếu điều trị muộn hoặc không đúng khoa học thì bệnh dễ tái phát, chuyển thành mạn tính, suy thận, hoại tử núm thận, ứ mủ thận, nhiễm khuẩn huyết, tăng huyết áp... những biến chứng này có thể làm bệnh nhân tử vong.

Chẩn đoán viêm đài bể thận mạn bao gồm các triệu chứng kể trên tái đi tái lại nhiều lần, có thể kèm các triệu chứng sau

• Tăng huyết áp do bệnh tiến triển lâu ngày, tái đi tái lại dẫn đến suy giảm chức năng thận

• Thiếu máu: da xanh niêm mạc nhợt, hoa mắt chóng mặt do thận tham gia vào quá trình tạo máu bị suy giảm

• Có thể có phù trong trường hợp đã suy thận

• Có thể có thận to ứ nước hoặc ứ mủ dấu hiệu chạm thận (+), bập bềnh thận (+)

• Khai thác tiền sử thấy: có tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu tái diễn nhiều lần, có tiền sử sỏi, thận đa nang, dị dạng đường tiết niệu, u tiền liệt tuyến...

• Trường hợp trào ngược bàng quang – niệu quản, sau khi soi bàng quang – niệu quản, chụp thận ngược dòng.

• Sau phẫu thuật hệ tiết niệu

• Tắc nghẽn đường tiết niệu do sỏi ở ngay bể thận , sỏi niệu quản, sỏi bàng quang, khối u đường tiết niệu, u sau phúc mạc, u xơ tiền liệt tuyến, u xơ tử cung, hẹp bể thận niệu quản và có thai…

• Có ổ viêm khu trú: viêm bàng quang, viêm tuyến tiền liệt, viêm trực tràng, viêm ruột thừa, viêm phần phụ… thận

• Dị dạng đường tiết niệu làm nước tiểu ứ đọng ở phía trên niệu đạo- bàng quang, niệu quản- đài bể thận vi khuẩn có điều kiện gây viêm tại chỗ và ngược dòng lên

• Khi sức đề kháng của cơ thể kém hoặc có các bệnh mạn tính kéo dài, viêm thận-bể thận mạn dễ xảy ra. Đặc biệt là ở người có thai, người có bệnh chuyển hóa (đái tháo đường, bệnh Gút, bệnh oxalat); bệnh máu ác tính do tế bào ung thư xâm nhập vào vùng vỏ thận cũng có thể gây viêm thận-bể thận mạn.

• Điều trị triệt để các yếu tố thuận lợi: sỏi, u xơ tiền liệt tuyến... để loại bỏ nguyên nhân làm ứ nước tiểu.

• Khám định kỳ, phát hiện nhiễm trùng tiềm tàng để điều trị dứt điểm.

• Tránh các thủ thuật: Thông tiểu, soi bàng quang khi không cần thiết.

• Phải uống đủ nước mỗi ngày 2-2,5 lít. Đảm bảo lượng nước tiểu từ 1,5-2 lít/ ngày.

• Giữ vệ sinh cơ quan sinh dục-tiết niệu, đặc biệt với nữ giới phải chú ý vệ sinh trong thời kì kinh nguyệt, sau quan hệ,....

• Đặc biệt những người có tiền sử đái ra sỏi hoặc đang bị sỏi thận-tiết niệu phải lưu tâm đến chế độ uống nước nhiều và chế độ ăn giảm bớt các thức ăn có chứa canxi (xương, sụn, cua…).

• Người nhiễm khuẩn tiết niệu phải điều trị đúng phương pháp và triệt để ngay từ đầu.

Lâm sàng

Bệnh thường xuất hiện với những biểu hiện sau:

• Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao rét run, có thể thành cơn 39 – 40 độ C, kèm theo đau đầu và mệt mỏi, môi khô lưỡi bẩn, có thể mất nước do sốt cao.

• Hội chứng bàng quang cấp: đái buốt, đái rắt, đái khó, đái máu, đái đục, đái mủ là những dấu hiệu sớm trước khi có biểu hiện viêm đài bể thận.

• Đau: Đau hông lưng, mạng sườn nhiều, có cảm ứng khi sờ vào, thường đau một bên, hiếm khi hai bên. Có thể xuất hiện cơn đau quặn thận.

• Chạm thận bập bềnh thận (+/-), có thể sờ thấy thận to.

Chẩn đoán viêm đài bể thận mạn cần phải khai thác kỹ tiền sử: có tiền sử viêm đài bể thận cấp, tái phát nhiều lần, có tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu, tái phát nhiều lần, có sỏi, có u, hoặc có dị dạng đường dẫn niệu kèm theo các triệu chứng như: tăng huyết áp, thiếu máu,..

Cận lâm sàng

• Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng rõ rệt, đặc biệt tăng bạch cầu đa nhân trung tính.

• Cấy máu cấp: khi sốt cao > 39 –40 độ C kèm theo rét run. Có thể tìm thấy các vi khuẩn hay gặp ở đường tiết niệu như nhóm vi khuẩn Gram-âm điển hình là E. coli

• Xét nghiệm đánh giá chức năng thận (Mức lọc cầu thận) để giúp điều chỉnh liều kháng sinh phù hợp.

• Protein niệu <1g/24h.

• Xét nghiệm nước tiểu thường quy: có tế bào mủ, nhiều tế bào bạch cầu, hồng cầu , nitrit,..

• Cấy VK niệu (+) để xác định chẩn đoán và có kháng sinh đồ cho điều trị. Tuy nhiên cấy âm tính cũng không cho phép loại trừ chẩn đoán

• Siêu âm: phát hiện dễ dàng các dấu hiệu giãn đài bể thận, giãn niệu quản, hình ảnh sỏi thận – tiết niệu, khối u chèn ép...là nguyên nhân gây viêm đài bể thận

• Chụp bụng không chuẩn bị: nếu nghi ngờ có sỏi thận tiết niệu định hướng nguyên nhân

• Chụp CT hoặc MRI trong những trường hợp khó tìm nguyên nhân gây viêm đài bể thận

• Xạ hình chức năng thận là phương pháp hiện đại, có độ chính xác cao để đánh giá chức năng thận nhằm chẩn đoán sớm và điều trị đúng nguyên nhân gây viêm đài bể thận

Nguyên tắc điều trị viêm đài bể thận

• Trường hợp nặng cần điều trị nội trú, cấy vi khuẩn niệu hoặc cấy máu trước khi dùng kháng sinh. Dùng kháng sinh sớm không đợi kết quả kháng sinh đồ. Dùng kháng sinh theo kinh nghiệm. Nếu sau 3 - 5 ngày điều trị, triệu chứng lâm sàng không đỡ cần điều chỉnh kháng sinh theo kết quả cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ.

• Giải quyết kịp thời các yếu tố tạo điều kiện dễ nhiễm trùng như: tắc nghẽn do sỏi hoặc các nguyên nhân khác phải được xác định.

• Các triệu chứng lâm sàng không có nghĩa là khỏi hết vi khuẩn gây bệnh, nên phải cấy khuẩn theo dõi 2 đến 4 tuần sau khi ngừng kháng sinh để đánh giá điều trị thành công hay thất bại.

• Các nhiễm khuẩn niệu tái phát cần phải được phân loại để xác định cùng một chủng hay do khác chủng. Nếu tái phát sớm xảy ra trong vòng 2 tuần kể từ khi kết thúc điều trị là cùng một chủng. Nếu tái phát sau 2 tuần thường là nhiễm do một chủng mới.

Các biện pháp điều trị cụ thể

Điều trị kháng sinh để tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh tránh các biến chứng, có thể sử dụng kháng sinh đường uống hoặc đường tiêm tùy từng trường hợp cụ thể:

• Kháng sinh đường uống: chỉ định trong các trường hợp viêm đài bể thận không biến chứng trong 7-14 ngày nếu triệu chứng không nặng. Kết hợp giảm đau chống co thắt. Nếu tình trạng lâm sàng không tiến triển tốt (hội chứng nhiễm khuẩn rõ, vẫn sốt, tiểu đục, đau, mất nước...…) nên chuyển vào điều trị nội trú.

• Kháng sinh đường tiêm: Chỉ định trong các trường hợp nhiễm khuẩn nặng

• Thuốc phối hợp

• Bù đủ dịch bằng đường uống và/hoặc đường truyền tĩnh mạch: đảm bảo lượng nước tiểu > 50 ml/giờ.

• Giảm đau, giãn cơ trơn khi đau:

Một số trường hợp cần lưu ý:

• Viêm đài bể thận cấp ở người có thai:

• Thường gặp ở 3 tháng cuối.

• Thận trọng khi sử dụng thuốc kháng sinh.

• Không chỉ định chụp X-quang.

• Mọi thăm dò hình thái khác chỉ tiến hành sau khi đẻ.

• Viêm đài bể thận cấp tái phát nhiều lần:

• Mỗi lần tái phát sẽ làm biến dạng đài thận, tái phát nhiều lần sẽ gây xơ hóa và teo nhu mô thận.

• Nên điều trị kháng sinh kéo dài để dự phòng tái phát và tìm nguyên nhân.

Theo dõi sau giai đoạn điều trị:

• Nếu đáp ứng thuốc tốt và không còn triệu chứng lâm sàng, cấy vi khuẩn sau 5 ngày dừng thuốc nếu không mọc coi như đã khỏi.

• Nếu không đáp ứng tốt, sau 2 tuần điều trị cần thiết: X-quang, cấy lại nước tiểu để xét can thiệp sỏi và áp xe quanh thận nếu có.

• Nếu không có bất thường ở hệ tiết niệu: điều trị lại bằng kháng sinh khác phối hợp trong 2 tuần.

• Nếu người bệnh tái phát với vi khuẩn cùng loại: tiếp tục điều trị 6 tuần.