Các biện pháp điều trị bệnh U nguyên bào võng mạc,Các biện pháp chẩn đoán bệnh U nguyên bào võng mạc

U nguyên bào võng mạc còn được gọi là ung thư võng mạc là một bệnh mắt ác tính gặp ở trẻ nhỏ. Đây là một bệnh nguy hiểm không những phá hủy chức năng thị giác của mắt mà còn có thể đe dọa tính mạng. Khối u có thể phát triển ở một hoặc hai mắt. Bệnh có thể do yếu tố di truyền hoặc lẻ tẻ. U nguyên bào võng mạc trẻ em có tính di truyền cũng có thể phát sinh các loại ung thư khác.

Đa số bệnh nhân được chẩn đoán trước 2 tuổi nhưng có thể bị phát hiện từ lúc mới sinh

và ở người lớn trên 52 tuổi.

Nếu bệnh được phát hiện và điều trị sớm thì có thể chữa khỏi với tỷ lệ sống 5 năm lên

tới 90-95% và giữ được nhãn cầu cao.

Nguyên nhân u nguyên bào võng mạc là do sự bất thường của gen có liên quan đến di truyền hoặc không.

• U nguyên bào võng mạc có liên quan đến yếu tố gia đình: chiếm 6%. Bệnh thường biểu hiện sớm khi trẻ được vài tháng tuổi, thường bị cả 2 mắt. Trẻ có thể bị một loại ung thư khác đi kèm.
• U nguyên bào võng mạc không liên quan đến yếu tố gia đình: chiếm 94%. Nguyên nhân do đột biến gen trong đó 80% không có khả năng di truyền và 20% có thể di truyền.

Triệu chứng u nguyên bào võng mạc tùy thuộc vào kích thước khối u, giai đoạn bệnh và các biến chứng của khối u tại mắt. Một số trường hợp bệnh được phát hiện tình cơ do khám mắt cho trẻ sơ sinh đẻ non hoặc trẻ học đường.

• Dấu hiệu đồng tử trắng: Hơn 50% bệnh được phát hiện từ dấu hiệu đồng tử trắng. Dấu hiệu có thể được mô tả bằng nhiều từ khác nhau như “mắt mèo”, “mắt thú”… Khi nhìn vào mắt trẻ sẽ thấy có ánh sáng, có thể thấy 1 hoặc 2 đồng tử màu trắng hay vàng khi chụp ảnh buổi tối có dùng đèn flash. Dấu hiệu này đặc biệt rõ ràng vào ban đêm hoặc trong phòng tối vì khi đó đồng tử sẽ giãn.
• Dấu hiệu lác: Hơn 30% u  nguyên bào võng mạc ở trẻ được phát hiện từ dấu hiệu này.
• Thị lực giảm: 8% trường hợp bệnh được phát hiện nhờ dấu hiệu này.
• Các dấu hiệu khác: đỏ và đau nhức mắt do tăng nhãn áp, viêm màng bồ đào, viêm tế bào hốc mắt, xuất huyết tiền phòng…
• Giai đoạn muộn khối u có thể tiến triển về phía sau nhãn cầu như xâm lấn vào thị thần kinh, lan ra hốc mắt và di căn xa. U xâm lấn qua thị thần kinh hoặc khoang dưới màng nhện vào nội sọ. Khối u có thể lan vào xương sọ, tủy sống và các hạch bạch huyết. Từ đó khối u theo đường mạch máu, mạch bạch huyết di căn xa tới các tạng trong cơ thể.

Các thể lâm sàng của u nguyên bào võng mạc trẻ em bao gồm:

• U nguyên bào võng mạc một bên mắt: gặp 75% trường hợp, trẻ từ 2-4 tuổi.
• U nguyên bào võng mạc hai bên mắt: gặp 25% ở trẻ tuổi nhỏ hơn từ 14-16 tháng tuổi, có tính di truyền trong 40%.
• U nguyên bào võng mạc ba bên: là u nguyên bào võng mạc và có thêm u nguyên bào tuyến tùng, chiếm khoảng 3-9%. Bệnh có tiên lượng rất xấu. Đa số trẻ tử vong trong vòng 35 tháng.

Các giai đoạn của u nguyên bào võng mạc:

U nguyên bào võng mạc được phân giai đoạn theo S. Jude Children’s Research thành 4 giai đoạn:

• Giai đoạn 1: U (một ổ hay nhiều ổ) còn khu trú ở võng mạc.
• Giai đoạn 2: U (một ổ hay nhiều ổ) lan rộng ngoài võng mạc nhưng còn giới hạn trong nhãn cầu.
• Giai đoạn 3: U xâm lấn ngoài nhãn cầu, di căn nội sọ.
• Giai đoạn 4: Có di căn xa theo đường máu (nội tạng, xương, tủy xương...).

• Trẻ nhỏ, đặc biệt dưới 2 tuổi
• Trẻ có các triệu chứng mắt bất thường như lác, đỏ mắt, xuất huyết mắt, hình ảnh mắt mèo….
• Trẻ em có người thân trong gia đình bị bệnh

• Chưa có biện pháp phòng ngừa bệnh đặc hiệu
• Cách tốt nhất là khám mắt cho trẻ khi có bất kỳ dấu hiệu nghi ngờ nào
• Khám và sàng lọc cho trẻ có yếu tố gia đình

Các xét nghiệm trong chẩn đoán u nguyên bào võng mạc bao gồm:

• Chụp Xquang sọ não: 75% các trường hợp có canxi hóa trong ổ mắt và có thể xác định được sự xâm lấn ổ mắt của khối u
• Siêu âm: đặc biệt có ích trong trường hợp thủy tinh thể đục như mây phủ
• Chụp cắt lớp vi tính: kỹ thuật tiên tiến giúp xác định sự canxi hóa và đánh giá trước điều trị hoạt động của bệnh trong thị thần kinh, trong ổ mắt và trong não
• Xác định LDH trong thủy tinh dịch: LDH tăng cao gặp ở hơn 90% bệnh nhân ung thư võng mạc
• Nồng độ CEA và
  AFP
  tăng cao trong máu sau đó giảm dần tới mức bình thường sau khi cắt bỏ nhãn cầu.
• Xét nghiệm dịch não tủy đánh giá sự xâm lấn của u vào thần kinh trung ương
• Giải phẫu bệnh: không phải là xét nghiệm bắt buộc khi chẩn đoán u nguyên bào võng mạc vì chẩn đoán chủ yếu bằng các phương pháp không xâm nhập nhãn cầu. Giải phẫu bệnh có giá trị sau mổ giúp đánh giá mức độ xâm lấn của khối u.

Các biện pháp điều trị kết hợp phẫu thuật, hóa chất và tia xạ đạt kết quả khả quan với

tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 5 năm với khối u nội nhãn là 90%, các khối u đã xâm

lấn bên ngoài là 10%. Xu hướng điều trị hiện nay là hướng tới sống thêm kèm bảo

tồn thị lực của người bệnh

Phẫu thuật khoét bỏ nhãn cầu:

Chỉ định:

• Khối u lớn (> 60% thể tích nhãn cầu)
• Bệnh nhân không có thị lực
• Khối u xâm lấn vào thị thần kinh, xâm lấn ra tiền phòng
• Thất bại các phương pháp điều trị bảo tồn trước đó

Sau phẫu thuật có thể hóa chất hoặc tia xạ bổ trợ trong các trường hợp có xâm lấn mống mắt, nếp mi, màng mạch…

Sau khoét nhãn cầu có thể lắp mắt giả cho trẻ.

Biến chứng phẫu thuật: gieo rắc tế bào ung thư vào trong ổ mắt.

Tia xạ:

Chỉ định trong trường hợp khối u lớn hai bên, có gieo mầm vào thủy tinh thể, các khối u gần dây thần kinh thị giác

Biến chứng của tia xạ: tổn thương võng mạc, dây thần kinh thị giác, tuyến lệ và thủy tinh thể

Ung thư thứ 2 xuất hiện sau tia xạ cũng là một biến chứng cần lưu ý, đặc biệt ở các bệnh nhân u nguyên bào võng mạc có tính chất di truyền.

Laser quang đông:

Áp dụng cho các khối u có kích thước nhỏ, bề rộng < 4.5mm và bề dày < 2.5mm

Điều trị trực tiếp trong phạm vi khối u, làm đông các mạch máu cung cấp cho khối u

Hóa chất:

Hóa chất được sử dụng trong các trường hợp như:

• Đa u xâm lấn > 25% võng mạc vùng mà đang không xạ trị
• Tất cả các khối u lớn không được khoét bỏ
• U xâm lấn vào giác mạc
• Tổn thương lan ra bên ngoài nhãn cầu.

Các yếu tố tiên lượng xấu của bệnh bao gồm:

Trì hoãn chẩn đoán bệnh lớn hơn 6 tháng.

Tiền sử phẫu thuật nội nhãn mà có khả năng gieo mầm vào thủy tinh hoặc làm lan tràn tế bào ác tính ra ngoài mắt.

Bệnh nhân có đục nhân mắt.

Xạ trị dùng tia chiếu ngoài có thể dẫn tới các ung thư thứ phát, đặc biệt ở những bệnh nhân có u nguyên bào võng mạc di truyền.

Khối u xâm lấn màng mạch, thị thần kinh hoặc ổ mắt làm tăng nguy cơ di căn.

• Nguy cơ lan tràn vào thần kinh thị: kiểu phát triển ngoại chất (ví dụ: từ các lớp phía ngoài của võng mạc về phía màng mạch), tăng áp lực nội nhãn và độ dày của khối ≥ 15 mm.
• Nguy cơ lan tràn vào màng mạch: tăng áp lực nội nhãn; tân sinh mạch máu mống mắt.

Tiên lượng bệnh còn phụ thuộc vào thể trạng, vị trí và mức độ tái phát của khối u.