Các biện pháp điều trị bệnh Thuyên tắc phổi,Các biện pháp chẩn đoán bệnh Thuyên tắc phổi

Thuyên tắc phổi là gì?

Thuyên tắc phổi là tình trạng tắc động mạch phổi thường do huyết khối từ hệ tĩnh mạch sâu chi dưới.

Huyết khối đã bị vỡ và trôi nổi tự do trong mạch máu có thể di chuyển đến một vùng khác của cơ thể và gây tắc nghẽn mạch máu tại đó. Có thể có một hoặc nhiều huyết khối.

Bình thường tất cả tĩnh mạch trong cơ thể dẫn máu đi vào tĩnh mạch lớn hơn, rồi dẫn máu đến tim phải và tiếp tục vào động mạch phổi. Nếu có huyết khối trong hệ tĩnh mạch, huyết khối này sẽ di chuyển từ các tĩnh mạch sang tim phải rồi lại từ tim phải đi vào động mạch phổi chính và có thể bị mắc kẹt ở đó hoặc tiếp tục di chuyển vào một trong hai phổi.

Khi huyết khối nằm trong động mạch phổi sẽ chặn lưu lượng máu đến phổi để nhận lấy oxy. Nếu không có đủ máu để nhận được oxy và di chuyển sang tim trái, nồng độ oxy trong cơ thể giảm xuống một cách nguy hiểm và có thể gây ra tổn thương cho tất cả các cơ quan trong cơ thể, kể cả não, thận và tim.

Ngoài ra, do tắc nghẽn tại phổi làm tăng áp suất lên tim phải. Tim phải có thể bị phình to và co bóp nặng nề hơn, thậm chí chèn ép làm ảnh hưởng đến tim trái. Nếu tim trái không thể bơm đủ máu, huyết áp cũng giảm xuống. Tất cả những tác động này có thể dẫn đến tử vong đột ngột hoặc sau khi thuyên tắc phổi đã xảy ra một thời gian ngắn mà không được chữa trị.

Thuyên tắc phổi là bệnh thường gặp và gây tử vong với tỉ lệ tử vong khoảng 30% nếu không được điều trị. Tuy nhiên tử suất có thể giảm đáng kể nhờ chẩn đoán và điều trị sớm.

Nguyên nhân thuyên tắc phổi bao gồm:

Thuyên tắc phổi chủ yếu xuất phát từ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. Ngoài ra, có thể xuất phát từ các tĩnh mạch chậu, thận, chi trên hoặc từ tim phải. Hầu hết huyết khối thành lập tại chỗ máu chảy chậm như các van tĩnh mạch hoặc nơi hợp lưu tĩnh mạch.

Một số ít trường hợp thuyên tắc phổi không phải do huyết khối mà do những nguyên nhân khác như:

• Thuyên tắc mỡ

• Do dị vật

• Ung thư

• Thuyên tắc khí

• Thuyên tắc ối (thường gặp trong thuyên tắc phổi sau sinh)

• Nhiễm trùng huyết

Các triệu chứng của thuyên tắc phổi bao gồm:

• Khó thở: thường là khởi phát đột ngột

• Choáng váng

• Đau ngực: có thể kéo dài từ vài phút đến vài giờ

• Nhịp tim nhanh

• Mất ý thức

• Ho ra máu

• Nôn ói

• Huyết áp thấp

• Vã mồ hôi

• Khò khè

• Da tái xanh

Các yếu tố nguy cơ dẫn đến thuyên tắc phổi bao gồm:

• Lớn tuổi: 70 tuổi trở lên

• Mắc các bệnh lý rối loạn đông máu di truyền

• Có các bất thường mạch máu như giãn tĩnh mạch, suy tĩnh mạch

• Bệnh lý: ung thư, bệnh tim (như suy tim sung huyết, nhồi máu cơ tim, ...)

• Mang thai hoặc trong vòng 6 tuần sau sinh

• Hút thuốc

• Béo phì

• Đi tàu xe hoặc máy bay đường dài (> 4-6 giờ) mà không đứng và đi lại xung quanh

• Nằm bất động lâu ngày sau khi phẫu thuật hoặc chấn thương nặng

• Dùng viên thuốc tránh thai hoặc liệu pháp nội tiết tố

• Người có tiền sử huyết khối hoặc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

• Dùng thuốc theo sự hướng dẫn của bác sĩ, không được tự ý uống thuốc không được chỉ định hoặc tự ý bỏ thuốc được kê toa

• Tránh nằm quá lâu hoặc lười vận động

• Duy trì cân nặng hợp lý

• Cố gắng giữ ngón chân cao hơn hông khi nằm hoặc ngồi

• Không hút thuốc

• Không mặc những bộ quần áo quá bó khiến sự lưu thông của máu bị ngăn cản

• Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu sớm có ý nghĩa trong việc giảm các triệu chứng và ngăn ngừa thuyên tắc phổi.

• Phòng ngừa tái phát: dùng thuốc kháng đông đường uống hoặc aspirin (nếu không dung nạp hay có chống chỉ định với thuốc kháng đông) cho bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc ung thư.

Chẩn đoán thuyên tắc phổi chủ yếu dựa vào yếu tố nguy cơ, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.

Yếu tố nguy cơ

Bệnh nội khoa nhập viện hoặc hạn chế đi lại, phẫu thuật bụng chậu chỉnh hình, thai kỳ, …

Lâm sàng:

• Triệu chứng hô hấp khởi phát đột ngột: khó thở, thở nhanh, đau ngực, ho ra máu, khò khè,…

• Triệu chứng tuần hoàn: nhịp tim nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, tụt huyết áp, sốc,…

Xét nghiệm:

Các xét nghiệm thường quy: giúp đánh giá toàn diện bệnh nhân

• Định lượng men tim: BNP, Troponin để tiên lượng bệnh

• Khí máu động mạch

• X-quang phổi

• Điện tâm đồ

• Định lượng nồng độ D-dimer trong máu: D-dimer là một sản phẩm giáng hóa của fibrin, nồng độ D-dimer càng cao càng đặc hiệu cho chẩn đoán thuyên tắc phổi

Xét nghiệm chuyên sâu:

• Siêu âm tim: thường được thực hiện để đánh giá mức độ nghiêm trọng của thuyên tắc phổi

• Siêu âm tĩnh mạch chi dưới: 50% thuyên tắc phổi có huyết khối tĩnh mạch chi dưới

• Chụp CT scanner đa lát cắt động mạch phổi là xét nghiệm thường được sử dụng nhất để tìm kiếm nguyên nhân của thuyên tắc phổi. Trong xét nghiệm này, thuốc nhuộm được tiêm vào tĩnh mạch của bàn tay hoặc cánh tay và chụp cắt lớp CT scanner ngực được thực hiện để tìm huyết khối trong phổi

• Xạ hình thông khí tưới máu: phát hiện bất tương hợp thông khí tưới máu. Xạ hình bình thường giúp loại trừ chẩn đoán.

• Chụp cản quang hệ mạch máu phổi: là xét nghiệm xâm lấn nhưng là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán thuyên tắc phổi.

Chẩn đoán phân biệt:

Thuyên tắc phổi có bệnh cảnh lâm sàng giống nhiều bệnh khác như: bệnh phổi mạn tính, hen, suy tim sung huyết, viêm phổi, nhồi máu cơ tim cấp, phình bóc tách động mạch chủ, tăng áp phổi nguyên phát, viêm màng ngoài tim, ung thư, tràn khí màng phổi, viêm sụn sườn, ...

Điều trị hồi sức cấp cứu:

Hồi sức hô hấp:

• Thở oxy qua mũi hoặc mặt nạ: để đảm bảo SpO2 > 90%.

• Thông khí nhân tạo: chỉ định đặt nội khí quản, thở máy cho bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp có sốc, suy hô hấp.

Hồi sức huyết động:

• Truyền dịch: khuyến cáo đặt đường truyền ngoại vi và truyền không quá 500ml dung dịch nước muối đẳng trương cho bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp.

• Thuốc vận mạch: được chỉ định với bệnh nhân tụt huyết áp. Có thể sử dụng Dobutamine, phối hợp với Noradrenaline.

Điều trị tái tưới máu:

Điều trị thuốc tiêu sợi huyết:

Chỉ định:

• Bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp có sốc, tụt huyết áp

• Cân nhắc điều trị cho bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp nguy cơ tử vong sớm ở mức trung bình cao và có rối loạn huyết động

• Phải hồi sinh tim phổi, mà nghi ngờ nguyên nhân ngừng tim là do thuyên tắc phổi

• Có bằng chứng của huyết khối lan rộng trên phim chụp cắt lớp vi tính hoặc có vùng giảm tưới máu lan rộng trên xạ hình thông khí tưới máu phổi

• Có huyết khối di động trong buồng tim phải

• Có tình trạng giảm oxy máu nặng

• Thuyên tắc phổi kèm theo dị tật tim tồn tại lỗ bầu dục

Liều dùng: thuốc tiêu sợi huyết được khuyến cáo hiện nay là rtPA, truyền tĩnh mạch liên tục trong vòng 15 phút với liều 0,6 mg/kg.

Thời gian: thuốc tiêu sợi huyết có hiệu quả cao nhất khi được điều trị trong vòng 48 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng. Tuy nhiên, vẫn có thể cân nhắc chỉ định ở bệnh nhân bị thuyên tắc phổi từ 6 – 14 ngày.

Phẫu thuật lấy huyết khối, hoặc can thiệp lấy huyết khối bằng ống thông:

• Cần được thực hiện ở trung tâm ngoại khoa có đầy đủ trang thiết bị và kinh nghiệm. Phẫu thuật cần kết hợp với siêu âm tim qua thực quản để đánh giá đầy đủ tình trạng huyết khối ngoài phổi.

Chỉ định:

• Có bằng chứng huyết khối ở lỗ bầu dục, nhĩ phải hay thất phải

• Huyết khối đang di chuyển

• Thuyên tắc phổi nghịch thường

• Điều trị thuốc chống đông

Dùng lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới:

Chỉ định:

• Bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp nhưng có chống chỉ định điều trị thuốc chống đông

• Bệnh nhân thuyên tắc phổi và/hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới tái phát mặc dù đã điều trị thuốc chống đông tối ưu

• Bệnh nhân suy tuần hoàn hoặc suy hô hấp nặng có nguy cơ tử vong nếu bị thuyên tắc phổi