Các biện pháp điều trị bệnh Thiếu máu cơ tim,Các biện pháp chẩn đoán bệnh Thiếu máu cơ tim

Thiếu máu cơ tim hay thiếu máu cơ tim cục bộ, bệnh tim thiếu máu cục bộ đều là những thuật ngữ mang cùng ý nghĩa nói đến bệnh lý động mạch vành. Động mạch vành là động mạch cấp máu nuôi dưỡng cho quả tim, gồm có động mạch liên thất trước, động mạch mũ xuất phát từ thân chung động mạch vành trái và động mạch vành phải. Bệnh lý mạch vành là bệnh lý của thời đại hiện nay với tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong xếp số một trên toàn thế giới (xếp trên ung thư, đột quỵ não..). Hiện nay với nhiều tiến bộ trong can thiệp tim mạch cũng như các thuốc điều trị đã cải thiện được rất nhiều về tỉ lệ tử vong của bệnh lý mạch vành.

Bệnh lý mạch vành được chia làm hai nhóm chính là hội chứng vành cấp (nhồi máu cơ tim có ST chênh, nhồi máu cơ tim không ST chênh, đau ngực không ổn định) và đau thắt ngực ổn định (bệnh mạch vành ổn định). Bài này sẽ đề cập đến bệnh lý thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính (đau ngực ổn định, bệnh mạch vành ổn định).

Nguyên nhân thiếu máu cơ tim là do:

• Sự tắc nghẽn động mạch vành do mảng xơ vữa: các mảng xơ vữa gây hẹp lòng mạch vành đến một mức độ nhất định sẽ gây thiếu máu cơ tim, xuất hiện triệu chứng đau ngực trên lâm sàng. Nếu mảng xơ vữa đột ngột nứt vỡ, quá trình đông máu khởi động, tạo ra các cục huyết khối lấp kín lòng mạch vành, lúc ấy nhồi máu cơ tim sẽ xảy ra.

• Co thắt khu trú hoặc lan tỏa các động mạch vành

• Rối loạn chức năng vi mạch vành

Triệu chứng thiếu máu cơ tim:

• Đau ngực: thiếu máu cơ tim biểu hiện chủ yếu bằng cơn đau thắt ngực trên lâm sàng. Cơn đau thắt ngực do mạch vành được mô tả gồm 3 đặc điểm:

• Cảm giác đau như bóp nghẹt, đau như thắt hay đè nặng, sau xương ức, lan lên cằm, lên vai trái và lan xuống cánh tay trái

• Xuất hiện có tính chất quy luật, tăng lên sau gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh,… kéo dài 3-15 phút

• Đau ngực đỡ khi nghỉ ngơi hoặc khi dùng nitroglycerin

Nếu gồm đủ cả 3 đặc điểm, được gọi là cơn đau thắt ngực điển hình, nếu chỉ có 2/3 tiêu chuẩn gọi là cơn đau không điển hình, nếu chỉ có 1 hoặc không có tiêu chuẩn nào thì cần tìm nguyên nhân khác không phải mạch vành

• Đối với những bệnh nhân tuổi cao hoặc đặc biệt là đái tháo đường, cơn đau ngực có thể không điển hình hoặc không rõ ràng, mờ nhạt. Bệnh nhân có thể đến viện với tình trạng suy tim mà không rõ đau ngực trước đây, khảo sát các mạch vành thì có hẹp một cách có ý nghĩa. Những trường hợp như vậy gọi là thiếu máu cơ tim thầm lặng

Ngoài các cơn đau ngực, bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ thường không có triệu chứng gì đặc biệt.

• Nam giới

• Tuổi cao

• Hút thuốc lá

• Béo phì

• Đái tháo đường

• Rối loạn lipid máu

• Tăng huyết áp

• Lối sống tĩnh tại, ít vận động

• Bỏ thuốc lá

• Giảm cân nếu thừa cân

• Tập thể dục thường xuyên: ít nhất 30 phút mỗi ngày, 5 ngày mỗi tuần

• Chế độ ăn lành mạnh: nhiều rau xanh, hoa quả, hạn chế mỡ động vật thay bằng dầu thực vật, hạn chế phủ tạng động vật, giảm muối trong thức ăn, không ăn các đồ muối như dưa chua, cà muối…

• Kiểm soát huyết áp bằng thay đổi chế độ ăn kèm uống thuốc đều đặn

• Kiểm soát đường máu, lipid máu

• Điện tâm đồ: là phương tiện bắt buộc phải thực hiện đầu tiên để chẩn đoán bệnh lý mạch vành. Trên điện tim có thể thấy các biến đổi ST chênh xuống đi ngang, sóng T âm, sóng Q hoại tử của nhồi máu cơ tim cũ. Ngoài ra nếu những biến đổi điện tim đó xuất hiện trong cơn đau thì càng khẳng định bệnh tim thiếu máu.

• Điện tâm đồ gắng sức (bằng thảm chạy, xe đạp..): ghi điện tâm đồ liên tục khi bệnh nhân hoạt động, tìm kiếm sự biến đổi điện tim trong khi gắng sức được thực hiện khi nghi ngờ bệnh nhân bị bệnh lí mạch vành mà điện tim lúc nghỉ bình thường, không có dấu hiệu gợi ý

• Siêu âm tim và siêu âm tim gắng sức: trên siêu âm doppler tim có thể thấy các rối loạn vận động vùng, giảm hoặc mất vận động vùng cơ tim theo vùng cấp máu của động mạch vành. Nếu siêu âm tim bình thường có thể tiến hành siêu âm tim gắng sức, bệnh nhân sẽ được truyền thuốc tăng co bóp cơ tim (Dobutamin). Nếu có rối loạn vận động vùng khi làm siêu âm gắng sức thì cũng có giá trị chẩn đoán bệnh tim thiếu máu.

• Cắt lớp vi tính đa dãy: đánh giá được hình ảnh động mạch vành, mức độ hẹp, vị trí hẹp. Tuy nhiên có thể không chính xác trong những trường hợp mạch vành vôi hóa nhiều

• Chụp động mạch vành qua da: là biện pháp xâm lấn, kĩ thuật cao. Ống thông sẽ được đưa qua đường mạch máu đến chụp các động mạch vành. Có thể xác định được mức độ hẹp, dự trữ mạch vành qua siêu âm lòng mạch (IVUS) và đo FFR.

• Các xét nghiệm: men tim (Troponin T hoặc Troponin I, CK, CK-MB) để loại trừ hội chứng vành cấp, xét nghiệm Cholesterol, Triglycerid, LDL-C, HDL-C, glucose, HbA1C, chức năng gan, thận,.. để chẩn đoán các bệnh và các yếu tố nguy cơ kèm theo.

Điều trị thiếu máu cơ tim gồm có điều trị nội khoa và tái thông mạch vành bằng can thiệp, phẫu thuật.

• Điều trị nội khoa

• Kháng kết tập tiểu cầu: Aspirin liều thấp là thuốc được khuyến cáo đầu tiên. Clopidogrel có thể thay thế nếu không dung nạp với aspirin

• Liệu pháp statin: các statin giúp ổn định mảng xơ vữa, có vai trò hết sức quan trọng. Có thể dùng rosuvastatin, atorvastatin..

• Chẹn beta giao cảm: metoprolol, bisoprolol… là nhóm thuốc quan trọng trong điều trị, được dùng để tăng khả năng gắng sức, giảm tần số tim, cải thiện triệu chứng đau ngực

• Thuốc nhóm nitrat: nitroglycerin có tác dụng giãn mạch vành tác dụng nhanh, ngắn, có thể dùng để giảm ngay cơn đau khi nó xuất hiện. Các chế phẩm có đường uống, ngậm, xịt dưới lưỡi hoặc truyền tĩnh mạch. Các thuốc giãn mạch tác dụng kéo dài như Nicorandil, ranolazin cũng được sử dụng

• Nhóm ức chế men chuyển/ ức chế thụ thể AT1: được ưu tiên sử dụng khi có suy tim, tăng huyết áp, đái tháo đường kèm theo

• Chỉ định tái thông mạch vành: ở bệnh nhân mạch vành ổn định, khi điều trị nội khoa tối ưu mà không cải thiện triệu chứng có thể tái thông mạch vành qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành tùy từng trường hợp cụ thể. Cũng có thể tái thông mạch vành ở những bệnh nhân có bệnh lý 2-3 mạch vành, hẹp thân chung động mạch vành trái >50%, có suy tim kèm theo…để cải thiện tiên lượng.