Các biện pháp điều trị bệnh Thấp tim,Các biện pháp chẩn đoán bệnh Thấp tim

Bệnh tim do thấp hay còn gọi là thấp tim, hay thấp khớp cấp hoặc sốt thấp khớp là một bệnh viêm nhiễm toàn thể, được biểu hiện ở nhiều cơ quan như tim, não, da, khớp. Trong đó bệnh chủ yếu biểu hiện ở tim và khớp. Bệnh thấp tim thường phát triển từ 2 đến 4 tuần sau khi bị viêm đường hô hấp trên.

Bệnh thấp tim là bệnh hệ thống miễn dịch trung gian liên quan đến nhiễm khuẩn liên cầu tan máu be-ta nhóm A (streptococcus), xuất hiện sau khi nhiễm khuẩn ở đường miệng họng. Nếu không được điều trị đầy đủ, thì trong vòng 2 đến 3 tuần sau khi nhiễm khuẩn ở vùng hầu họng, có thể tiến triển thành bệnh thấp tim. Nguyên nhân chủ yếu của bệnh tim mắc phải ở trẻ em từ 5 tuổi đến 15 tuổi là do bệnh tim do thấp.

Bệnh thấp tim gây tổn thương tim, ngoài ra bệnh còn gây tổn thương khớp, tổ chức liên kết dưới da và đôi khi thấy tổn thương não. Bệnh có pha cấp tính viêm nhiều thanh mạc, viêm màng hoạt dịch, gây sốt và gây ra nhiều các tổn thương trong tim.

Cho đến nay bệnh thấp tim vẫn còn là bệnh quan trọng ở các nước thứ ba vốn có nền kinh tế thấp. Hàng năm, ở Mỹ cũng có khoảng 15 triệu ca mới mắc bệnh, tuy nhiên tỷ lệ này đã giảm đi nhiều do việc sử dụng kháng sinh điều trị và dự phòng bệnh. 

Bệnh thấp tim là bệnh viêm toàn tim, được biểu hiện viêm nội tâm mạc, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim hoặc kết hợp cả ba trường hợp trên. Tổn thương viêm thành ổ nhỏ nằm rải rác khắp nơi trong tim là tổn thương đặc trưng của thấp tim.

• Viêm nội tâm mạc là tổn thương nặng và hay gặp nhất, các biến đổi rõ nhất trong viêm nội tâm mạc là ở nội tâm mạc phủ lên các van của tim trái như van hai lá và van động mạch chủ. Trước tiên, trên bề mặt các van bị viêm, sau đó dẫn tới loét và tổn thương này sẽ tạo điều kiện để hình thành cục sùi nhỏ có thích thước từ 1 đến 2 cm, rất dễ mủn nát. Cục sùi này sẽ được tổ chức hóa và thành sẹo xơ. 

• Viêm cơ tim là do các hạt Aschoff. Các hạt này sẽ gây phá hủy cơ tim, nhưng tổn thương này thường nhỏ và ít gây ra rối loạn chức năng. Tuy nhiên nguyên nhân gây loạn nhịp tim và các rối loạn về dẫn truyền trong tim là do nếu tổn thương lớn mà lại nằm trong khu vực dẫn truyền thần kinh tim.

• Viêm màng ngoài tim thường là viêm thanh huyết có ít tơ huyết và không bao giờ hóa mủ, hay gặp ở trẻ em và chiếm tỷ lệ khoảng 85%. Các hạt Aschoff khu trú ở màng xơ và tổ chức lớp mỡ dưới màng tim. Viêm màng ngoài tim thường khỏi và sẽ không để lại di chứng, nhưng có thể do xơ hóa và dính hai lá của màng ngoài tim. 

Nguyên nhân bệnh thấp tim cho đến nay vẫn còn chưa rõ ràng, dù các nhà khoa học đã chứng minh nhiễm khuẩn do streptococcus ở họng và ở đường hô hấp trên đóng vai trò quyết định. 

Sau thời kỳ viêm họng bệnh sốt thấp thường xảy ra trong 2 tuần. Đây là thời gian đủ để kháng nguyên của vi khuẩn hình thành kháng thể chống lại nhiễm khuẩn, từ đó xảy ra đáp ứng miễn dịch. Tuy nhiên, phản ứng miễn dịch lại gây tổn thương tổ chức liên kết của tim và hàng loạt các cơ quan khác ngay trong thời điểm đó. Người ta cho rằng, các kháng thể chống lại các kháng nguyên của vi khuẩn có phản ứng chéo với các kháng nguyên, tương tự được tìm thấy trong tim người và tổ chức liên kết ở các nơi khác.

Sau khi viêm họng do liên cầu khuẩn thì tỷ lệ mắc bệnh khoảng 3%, điều này chứng tỏ rằng, chỉ có một số người có kháng nguyên tương tự như của liên cầu. Các kháng nguyên đó bao gồm:

• Thành phần Hyaluronat có trong glycoprotein của van tim giống với hyaluoronat của màng liên cầu

• Màng sợi cơ tim giống với kháng nguyên của màng liên cầu

• Độc tố chính của liên cầu tan huyết nhóm A là myosin của cơ tim giống với protein M của liên cầu.

Bệnh nhân đang trong tình trạng nhiễm khuẩn đều tìm thấy kháng thể kháng liên cầu khuẩn được gọi là ASLO hay ASO và hyaluronidase. Tuy nhiên trong một số trường hợp ASO cũng tăng trước khi có sốt thấp hay gặp ở những người dễ cảm thụ, khi có các biến đổi về tim như trong nhồi máu cơ tim, vì thế chuẩn độ kháng thể này lại không phải là xét nghiệm cơ bản.

Ngoài đáp ứng miễn dịch dịch thể, trong thấp tim còn có đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào liên quan đến đại thực bào và tế bào lympho T, vì vậy các tổn thương tim có thể do cả hai cơ chế đều cùng xảy ra.

Các dấu hiệu triệu chứng của bệnh thấp tim bao gồm:

• Sốt

• Viêm đa khớp

• Đau hoặc sưng đỏ khớp hoặc kết hợp cả hai cùng với đặc điểm là hay gặp ở các khớp lớn như khớp gối, có tính di truyền. Sau vài ngày cho đến một tuần, đau khớp thường đỡ nhanh hoặc khi dùng aspirin hoặc các thuốc giảm đau khác và thường không để lại di chứng ở khớp.

• Khó thở, đau tức ngực, tim đập nhanh quá và đôi khi lại chậm quá

• Người bệnh có những biểu hiện vung tay vung chân một cách vô thức như múa vờn, múa giật.

• Một số biểu hiện khác như xuất hiện nút ban hồng là các ban đỏ hình vòng trên da đặc biệt quanh các khớp. Hoặc ban nút là những ban nổi lên ở dưới da. Dấu hiệu này không được phổ biến. 

Các biến chứng thường gặp: 

Trong giai đoạn bệnh cấp tính, người bệnh có thể sẽ bị ảnh hưởng do viêm cơ tim dẫn tới suy tim cấp hoặc rối loạn nhịp tim. Thậm chí đôi khi còn đe dọa đến tính mạng người bệnh.

Bệnh nhân thường bị đau ở khớp nhiều và có thể kèm theo sưng nóng đỏ. Tuy nhiên dạng viêm khớp này không để lại di chứng nguy hiểm nào. Tổn thương hệ thống ngoại tháp gây biểu hiện múa giật, múa vờn là những ảnh hưởng đến não, nhưng các tổn thương trên não đa số lại hồi phục được và không để lại di chứng.

Gây nhồi máu:do mảnh cục sùi nhồi máu não thận và các chi, do viêm nội tâm mạc

Tạo điều kiện cho viêm nội tâm mạc nhiễm trùng cấp và bán cấp tính do liên cầu khuẩn.

Xơ hóa các van tim: nếu bị xơ hóa toàn bộ mặt của van tim sẽ dẫn tới van tim bị co ngắn lại và làm hở lỗ van tim. Còn nếu xơ hóa ở giữa van tim sẽ bị co kéo theo hướng chụm lại vào nhau gây ra hẹp lỗ van tim.

Vấn đề quan trọng nhất là sự tái phát và tiến triển dẫn gây ra những tổn thương không phục hồi chức năng của van tim trong thấp tim dẫn tới bệnh tim do thấp. Các tổn thương này sẽ ngày một nặng thêm và gây ra những ảnh hưởng nặng nề về chất lượng cuộc sống cũng như tuổi thọ của bệnh nhân.

Bệnh tim do thấp hay gặp nhất là hở van hai lá, hẹp van hai lá, hở van động mạch chủ,... hoặc phối hợp các tổn thương của van tim.

• Hở van tim: là khi van hai lá hở, tim bóp trong thì tâm thu một lượng máu sẽ chạy qua van hai lá vào tâm nhĩ trái, dẫn tới ở tâm nhĩ trái dày không đều ở nội tâm mạch được gọi là mảng Mac-callum và gây ra giãn tâm nhĩ trái và thành tâm thất trái dày lên. Do van hai lá hở, trong thì tâm trương một lượng máu từ nhĩ trái chảy xuống tâm thất trái nhiều hơn bình thường làm cho tâm thất trái ngày càng dày thêm. Nếu không thích ứng được thì tâm thất trái sẽ giãn và dẫn tới tình trạng suy tim.

• Hở van động mạch chủ: khi van động mạch chủ hở, trong thì tâm trương một lượng máu từ động mạch chủ sẽ chảy trở lại tâm thất (có khi tới 1/2  lượng máu, kết hợp với hở van 2 lá làm cho tâm thất trái phải chứa máu nhiều hơn do đó càng làm cho tâm thất trái giãn và làm cho tình trạng suy tim trái càng nhanh hơn. 

• Hở van ba lá và van động mạch phổi: các tổn thương của van này cũng như tổn thương của van hai lá và van động mạch chủ nhưng nhẹ hơn. Nhìn chung dù hở bất cứ van nào của tim thì cũng đều dẫn đến tim giãn và tim thường có hình ảnh chung như: tim giãn, tim to hơn bình thường, mỏm tim tròn nhưng trên hình ảnh vi thể tổn thương tim thường không có gì đặc biệt.

• Hẹp van hai lá: trong thì tâm trương, máu xuống tâm thất trái, giảm và sẽ ứ lại trong tâm nhĩ trái. Ở cuối kỳ tâm trương, làm cho tâm nhĩ trái phải bóp mạnh để tống máu xuống tâm thất trái. Do đó sẽ giãn tâm nhĩ trái và làm cho máu xuống tâm thất trái càng ít đi, tâm thất trái càng ít máu. Máu sẽ càng giảm khi co bóp để đẩy máu lên động mạch chủ, dần dần tâm thất trái sẽ teo và nhỏ hơn bình thường.

• Hẹp van động mạch chủ: ở thì tâm thu lượng máu từ tâm thất trái lên động mạch chủ sẽ ít đi. Tâm thất trái sẽ phải làm việc nhiều hơn dẫn tới phì đại tâm thất trái và cuối cùng sẽ dẫn đến suy tim.

• Hẹp hở van ba lá và hẹp van động mạch chủ: Tổn thương thường giống như hẹp van 2 lá và van động mạch chủ, và thường rất hiếm gặp.

Trong thực tế tổn thương đơn thuần hẹp hoặc hở van tim thường hiếm gặp trong bệnh thấp tim cũng như các hình ảnh tổn thương không thể điển hình như ta đã mô tả trên .

Bệnh thấp tim không lây truyền từ người bị bệnh sang người lành.

Bệnh tim do thấp hay bệnh thấp tim có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi nào, tuy nhiên bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ và người trẻ, có độ tuổi từ 5 tuổi đến 15 tuổi. Bệnh thường gặp ở nữ giới nhiều hơn nam giới. Tỷ lệ mắc bệnh ở nữ giới gấp khoảng 2 lần nam giới.

Do tiền sử gia đình, một số người mang gen có thể khiến bản thân họ bị bệnh sốt thấp khớp

Bệnh thấp tim hiếm gặp ở các nước phát triển, tuy nhiên ở các nước đang phát triển bệnh vẫn còn phổ biến, đặc biệt là ở những nơi có không có điều kiện, dinh dưỡng và vệ sinh còn kém như Nam Á hay châu Phi. Riêng ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh thấp tim đã giảm nhiều nhưng vẫn còn nhiều bệnh nhân phải nhập viện vì di chứng tổn thương ở van tim, do hậu quả của việc bị thấp tim từ lúc trẻ.

Bệnh thấp tim có thể phòng ngừa được nhằm tránh dẫn tới bệnh van tim do thấp hoặc phòng tránh được sự tiến triển của bệnh thêm nặng. 

Một số biện pháp phòng bệnh bao gồm:

Cách phòng bệnh cấp một

• Giáo dục sức khỏe nhằm nâng cao ý thức của người dân.

• Nâng cao mức sống, hỗ trợ những người có hoàn cảnh khó khăn, vùng sâu vùng xa,...

• Giữ gìn vệ sinh, vệ sinh răng miệng, mũi, hầu họng nhằm ngăn ngừa các nhiễm trùng do liên cầu

• Tránh nhiễm lạnh, ăn uống đầy đủ để nâng cao sức đề kháng cho cơ thể.

Cách phòng bệnh cấp hai là khi phát hiện bị bệnh thấp tim thì cần tim phòng thấp đều đặn nhằm tránh những biến chứng trầm trọng đến van tim.

Chẩn đoán bệnh thấp tim dựa trên các tiêu chuẩn của Jone bao gồm:

Các tiêu chuẩn chính

• Viêm đa khớp: biểu hiện đau sưng đỏ ở các khớp to với các đặc điểm lâm sàng như không cử động được khớp, và đau khớp có tính chất di động, từ khớp này sang khớp khác thì khỏi mà không để lại di chứng.

• Viêm tim: nghe tim có tiếng thổi tâm trương hay tâm thu hoặc có thêm tiếng cọ màng tim, mạnh nhanh mà nhỏ và gõ tim thấy diện tim to.

• Cục Meynet dưới da: di động được, rắn, to bằng hạt đỗ thậm chí là hạt ngô, đa số sờ thấy được ở khớp và cột sống.

• Hồng ban: dấu hiệu nút hồng ban cho thấy có các biến đổi tổ chức dưới da.

• Múa giật: do rối loạn về thần kinh dẫn đến vận động không tự chủ do tổn thương não.

Các tiêu chuẩn phụ

• Sốt

• Điện tâm đồ sóng PR kéo dài: Xét nghiệm này còn được gọi là ECG hoặc EKG để ghi lại các tín hiệu điện hoạt động của tim và cho thấy tình trạng viêm của tim hoặc chức năng tim kém.

• Tiền sử đã mắc viêm khớp do liên cầu

• Tốc độ lắng máu tăng cao

• Bạch cầu tăng

• C-reactin protein dương tính.

• Siêu âm tim: Sử dụng sóng âm thanh để tạo ra hình ảnh của tim được hiển thị trên màn hình điện tử giúp bác sĩ phát hiện các bất thường về tim

Bệnh thấp tim cấp tính có thể xảy ra sau khi nhiễm trùng họng do liên cầu gây ra. Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời có thể sẽ dẫn tới những biến chứng trầm trọng đến van tim. Vì vậy có hai chiến lược quan trọng để điều trị bệnh thấp tim trong giai đoạn cấp:

• Để loại trừ liên cầu khuẩn ra khỏi cơ thể và ngăn chặn tại pháp thấp tim cần dùng kháng sinh kịp thời, hơn nữa còn làm giảm đi cơ hội của việc tổn thương đến van tim. Thuốc kháng sinh để điều trị bệnh tim do thấp khá đơn giản là penicillin như là một loại thuốc đầu tay, nếu bệnh nhân bị dị ứng với penicillin có thể dùng một số loại kháng sinh khác.

• Hàng tháng hoặc cứ mỗi 3 tuần trong vài năm sau đó, bệnh nhân cần được tiêm phòng thấp tim sau đó bằng penicillin chậm, tùy theo chỉ định của bác sĩ dựa trên tình trạng cụ thể của người bệnh để phòng ngừa tái phát thấp tim.

• Trong giai đoạn cấp có các thuốc điều trị triệu chứng như các thuốc giảm viêm, dùng để giảm viêm khớp đặc biệt là aspirin. Nếu bị viêm tim nặng có thể sẽ dùng nhóm thuốc corticoid.