Các biện pháp điều trị bệnh Suy thận cấp,Các biện pháp chẩn đoán bệnh Suy thận cấp

Suy thận cấp là gì?

Suy thận cấp là hội chứng suy giảm hoặc mất chức năng tạm thời, cấp tính của cả 2 thận, do ngừng hoặc suy giảm nhanh chóng mức lọc cầu thận dẫn tới thiểu niệu hoặc vô niệu, rối loạn cân bằng nước- điện giải, rối loạn cân bằng toan- kiềm, phù và tăng huyết áp. Suy thận cấp sau một thời gian từ vài ngày đến vài tuần, khi nguyên nhân gây tổn thương thận được loại trừ, chức năng thận có thể dần dần phục hồi trở lại bình thường hoặc gần bình thường. Tuy nhiên, trong thời gian thận mất chức năng, bệnh nhân có thể chết vì các biến chứng, hậu quả của suy thận cấp.

Suy thận cấp có đặc điểm là thiểu niệu hoặc vô niệu kéo dài trung bình từ 1-3 tuần, đôi khi dài hơn. Suy thận cấp có tỉ lệ tử vong cao, nhưng nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời thì chức năng thận có thể phục hồi hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn. Hiện nay phương pháp điều trị hữu hiệu nhất là lọc máu bằng thận nhân tạo, kết hợp với điều trị bệnh chính.

Có nhiều cách phân loại nguyên nhân gây ra suy thận cấp, nhưng người ta thường phân ra ba nhóm nguyên nhân dựa trên sự khác nhau về cơ chế bệnh sinh:

Nguyên nhân trước thận: là các nguyên nhân gây giảm dòng máu hiệu

dụng tới thận, làm giảm áp lực lọc cầu thận và gây ra thiểu niệu hoặc vô niệu.

Gồm các nguyên nhân sau:

• Sốc do giảm thể tích: Chảy máu (chấn thương, mổ lớn, phá thai, chảy máu tiêu hoá) và mất nước (nôn, ỉa chảy, bỏng diện rộng, dùng thuốc lợi tiểu)

• Sốc do tim: nhồi máu cơ tim cấp, hội chứng ép tim (Temponade), viêm cơ tim cấp, loạn nhịp tim.

• Sốc do nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn đường tiêu hoá, nhiễm khuẩn tử cung, viêm tuỵ cấp.

• Sốc do quá mẫn: sốc phản vệ.

• Sốc do chấn thương: hội chứng vùi lấp, gãy xương lớn.

• Sốc do tan máu cấp: gây tắc ống thận do hemoglobin, myoglobin

• Chửa đẻ: nhiễm khuẩn do phá thai, sẩy thai, sản giật.

• Các nguyên nhân gây giảm khối lượng tuần hoàn khác: giảm áp lực keo trong hội chứng thận hư, xơ gan mất bù, thiểu dưỡng.

Nguyên nhân tại thận: là các nguyên nhân tại thận bao gồm các tổn thương thực thể tại thận, gặp trong các bệnh thận:

• Bệnh cầu thận và bệnh của các mạch máu nhỏ trong thận: viêm cầu thận tiến triển nhanh, viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp gây viêm các  mạch máu trong thận, viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn, viêm mạch máu thận trong các bệnh mạch máu hệ thống, xơ cứng bì, tăng huyết áp ác tính, hội chứng tan máu tăng ure máu, nhiễm độc thai nghén, đông máu rải rác trong lòng mạch.

• Bệnh mô kẽ thận: viêm thận kẽ do nhiễm khuẩn, viêm thận kẽ do thuốc, xâm nhập tế bào ác tính vào mô kẽ thận (u lympho, bệnh bạch cầu, ung thư mô liên kết).

• Bệnh ống thận: hoại từ thận sau thiếu máu, nhiễm độc thận (do thuốc, chất cản quang đường tĩnh mạch, thuốc gây mê, kim loại nặng, dung môi hữu cơ, nọc độc của rắn, mật cá lớn hoặc mật động vật, nấm độc, nọc ong, thuốc thảo mộc), bệnh thận chuỗi nhẹ, tăng calci máu.

Nguyên nhân sau thận: do các nguyên nhân gây tắc nghẽn đường dẫn nước tiểu của thận:

• Tắc ống thận: axit uric, canxi oxalat, acyclovir, methotrexate, protein Bence Jone trong bệnh đa u tủy xương.

• Tắc nghẽn tại thận: cục máu đông, sỏi, hoại tử nhú.

• Tắc niệu quản: sỏi niệu quản, do chèn ép từ ngoài vào ví dụ u sau phúc mạc, u tử cung, u xơ tiền liệt tuyến, u niệu đạo, bàng quang, buộc nhầm niệu quản trong mổ đẻ...

• Tắc niệu đạo: co thắt niệu đạo, bệnh lý tuyến tiền liệt, khối u bàng quang.

Triệu chứng của suy thận cấp tiến triển qua 4 giai đoạn:

Giai đoạn 1: trong 24 giờ đầu, mệt, buồn nôn, nôn, khó thở, đau ngực, nước tiểu ít dần, vô niệu.Triệu chứng của nguyên nhân gây ra suy thận cấp như ngộ độc, nhiễm khuẩn, mất nước. Điều trị kịp thời và đúng có thể tránh tiến triển sang giai đoạn 2

Giai đoạn 2: giai đoạn thiểu niệu, vô niệu: toàn phát với các triệu chứng nặng và các biến chứng có thể tử vong.

• Kéo dài 1-6 tuần, trung bình sau 7-14 ngày người bệnh sẽ có nước tiểu trở lại.

• Thiểu, vô niệu, phù. Tuỳ theo thể bệnh mà vô thiểu niệu xuất hiện rất nhanh, đồng thời có triệu chứng thừa dịch như phù phổi, suy tim ứ huyết. Lượng nước tiểu khác nhau giữa các bệnh nhân. Có thể vô niệu hoàn toàn hoặc chỉ có vài ml/24giờ, thông thường là 50-100 ml/24giờ. Nếu dưới 100 ml/24giờ thì được coi là vô niệu, dưới 500ml/24giờ là thiểu niệu. Vô niệu là biểu hiện của hoại tử ống thận cấp, tuy nhiên vài ngày đầu có thể vẫn còn lượng nước tiểu dưới 100ml/ 24giờ. Nước tiểu sẫm màu, có thể có máu, mủ, đôi khi có vi khuẩn.

• Xét nghiệm nồng độ creatinin huyết tương tăng. Các triệu chứng của tăng ure máu như chảy máu nội tạng, viêm màng ngoài tim, biểu hiện rối loạn não.

• Rối loạn điện giải, tăng kali máu gây ra các rối loạn nhịp tim như sóng T cao, QT ngắn, ngoại tâm thu thất, rung thất, xoắn đỉnh.

• Toan chuyển hoá: pH, HCO3 máu giảm, có khoảng trống anion. Người bệnh thở sâu, giãn mạch, tụt huyết áp.

Giai đoạn 3: giai đoạn đái trở lại, trung bình 5-7 ngày

• Có lại nước tiểu 200-300ml/24giờ, lượng nước tiểu tăng dần 4-5lít/24giờ.

• Các nguy cơ: mất nước do đái nhiều, vẫn tăng urê, kali máu, rối loạn điện giải

Giai đoạn 4: giai đoạn phục hồi chức năng, tuỳ theo nguyên nhân ( 2-6 tuần), trung bình khoảng 4 tuần. Xét nghiệm nồng độ creatinin huyết tương, ure huyết tương tăng.

• Tuổi cao, bệnh mạn tính đi kèm: đái đường, suy gan mãn, cao huyết áp…

• Suy thận cấp trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn, suy đa tạng, chấn thương, hội chứng vùi lấp, sau mổ, creatinin máu > 3mg/dl.

• Người bệnh có nhiều yếu tố nguy cơ: hoá chất, tiêu cơ vân, thuốc cản quang, hạ huyết áp do mọi nguyên nhân, điều trị thuốc độc với thận.

Chẩn đoán sớm, phát hiện các yếu tố nguy cơ và dự phòng cũng như điều trị sớm và đúng nguyên nhân gây ra suy thận cấp.

• Người bệnh cần được giáo dục và có kiến thức về các bệnh lý mạn tính có nguy cơ cao ảnh hưởng tới chức năng thận như bệnh đái tháo đường, cao huyết áp, suy tim mạn, u xơ tiền liệt tuyến, từ đó giúp phòng ngừa suy thận cho bản thân.

• Biết các thuốc độc với thận cũng như cơ chế gây suy thận của nó.

• Dự phòng suy thận cấp ở người bệnh phẫu thuật:

• Yếu tố nguy cơ: lớn tuổi, có bệnh thận từ trước, có bệnh gan mãn, suy tim

• Phòng suy thận cấp: phải bù đủ dịch, đảm bảo huyết áp trong phẫu thuật.

• Phòng tránh nguy cơ suy thận cấp do các thuốc cản quang: xét nghiệm creatinin máu trước chụp, hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh.

• Phòng suy thận cấp ở người bệnh có tiêu cơ vân cấp.

Chẩn đoán suy thận cấp căn cứ vào các yếu tố sau:

• Có nguyên nhân hoặc yếu tố nguy cơ cao gây suy thận cấp (tuy nhiên đôi khi không tìm được nguyên nhân).

• Vô niệu hoặc thiểu niệu xảy ra cấp tính.

• Urê, creatinin máu tăng nhanh dần, kali máu tăng dần, nhiễm toan (pH máu giảm), dự trữ kiềm giảm (BE giảm).

• Mức lọc cầu thận giảm < 60 ml/ph, xảy ra sau vô niệu

Suy thận cấp tại thận hay suy thận cấp chức năng điều trị muộn đều có thể dẫn đến tử vong do các biến chứng cấp tính, đặc biệt ở giai đoạn vô niệu. Do vậy, cần có phương pháp hiện đại, có độ chính xác cao để đánh giá chức năng nhằm chẩn đoán sớm và điều trị sớm và đúng nguyên nhân gây ra suy thận cấp.

• Xạ hình đánh giá chức năng thận

• Phát hiện sớm suy thận bằng xét nghiệm nước tiểu - lần đầu tiên áp dụng tại Việt Nam

Điều trị suy thận cấp theo nguyên nhân và theo giai đoạn tiến triển của bệnh trên từng đối tượng cụ thể, điều trị bao gồm:

Giai đoạn tấn công của tác nhân gây bệnh:

• Cố gắng điều trị loại bỏ nguyên nhân gây bệnh: bù đủ nước khi có mất nước, loại bỏ tắc nghẽn đường tiểu, rửa dạ dày khi uống mật cá trắm trong 6 giờ đầu,….

• Theo dõi sát tình trạng thiểu niệu, vô niệu để có chẩn đoán suy thận cấp sớm

Giai đoạn thiểu niệu, vô niệu:

• Giữ cân bằng nước, điện giải: đảm bảo cân bằng lượng nước vào ít hơn nước ra.

• Lợi tiểu: Dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ

• Trường hợp suy thận cấp trước thận: Bù đủ thể tích tuần hoàn càng sớm

càng tốt, không dùng lợi tiểu nếu chưa bù đủ khối lượng tuần hoàn.

• Điều trị tăng Kali máu: hạn chế đưa K+ vào, loại bỏ các ổ hoại tử, chống nhiễm khuẩn. Dùng các thuốc đối kháng với kali, các thuốc đưa kali vào trong tế bào, lợi tiểu thải kali…Lọc máu cấp: khi điều trị tăng kali máu bằng nội khoa không kết quả và kali ≥ 6,5 mmol/l.

• Điều trị các rối loạn điện giải khác nếu có.

• Hạn chế tăng Nitơ phiprotein máu: chế độ ăn giảm đạm, loại bỏ ổ nhiễm khuẩn.

• Điều trị chống toan máu nếu có.

• Điều trị các triệu chứng và biến chứng khác nếu có: tăng huyết áp, suy tim.

Chỉ định lọc máu cấp trong trường hợp:

• Chỉ định lọc máu cấp cứu nếu không đáp ứng các biện pháp điều trị nội khoa tăng kali máu (K+ máu > 6,5 mmol/l).

• Khi có biểu hiện toan máu chuyển hoá rõ pH< 7,2 ( thường khi ure > 30 mmol/l, creatinin > 600 µmol/l).

• Thừa dịch nặng gây phù phổi cấp hoặc dọa phù phổi cấp.

Giai đoạn đái trở lại

Chủ yếu là cân bằng nước điện giải. Cần đo chính xác lượng nước tiểu 24h và theo dõi sát điện giải máu để kịp thời điều chỉnh.

• Khi tiểu > 3 lít/24h nên bù dịch bằng đường truyền tĩnh mạch, lượng dịch bù tuỳ thuộc vào lượng nước tiểu. chú ý bù đủ cả điện giải.

• Khi tiểu < 3 lít/24h, không có rối loạn điện giải nặng: cho uống Oresol.

• Sau khoảng 5 ngày nếu người bệnh vẫn tiểu nhiều cũng hạn chế lượng dịch truyền và uống vì thận đã bắt đầu phục hồi chức năng cô đặc. Theo dõi sát nước tiểu 24h để có thái độ bù dịch thích hợp

Giai đoạn phục hồi chức năng:

• Vẫn cần chú ý công tác điều dưỡng: chế độ ăn cần tăng đạm khi ure máu đã về mức bình thường.

• Theo dõi định kỳ theo chỉ dẫn thầy thuốc.

• Tiếp tục điều trị nguyên nhân nếu có. Chú ý các nguyên nhân có thể dẫn đến suy thận mạn tính ( bệnh lý cầu thận, bệnh lý kẽ thận, …)