Các biện pháp điều trị bệnh Sốt ve mò,Các biện pháp chẩn đoán bệnh Sốt ve mò

Bệnh sốt ve mò là gì?

Bệnh sốt ve mò là một bệnh truyền nhiễm cấp tính do tác nhân Orientia tsutsugamushi (một loại vi khuẩn gây bệnh thuộc họ Rickettsia và là một ký sinh trùng nội bào tự nhiên và bắt buộc của loài mò thuộc họ Trombiculidae), có ổ dịch trong tự nhiên, truyền ngẫu nhiên sang người khi bị ấu trùng mò đốt. Các ấu trùng mò có ký chủ trung gian là loài gặm nhấm, đặc biệt là chuột.

Bệnh phân bố chủ yếu ở Châu Á (Trung Á, Đông Á, Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương), từ Nhật Bản sang Pakistan, từ Triều Tiên xuống Bắc Úc. Bệnh tạo ra những ổ dịch nhỏ, rải rác trên các trảng bìa rừng, các rừng mới phá hoặc mới trồng, vùng giáp ranh, nơi có nhiều cây con bụi rậm, các bãi cỏ ven sông suối, trên nương rẫy, những điểm có bóng mát râm và đất ẩm, thậm chí vùng sa mạc mới khai khẩn và núi cao Hymalaya cũng có.

Mọi lứa tuổi đều có thể mắc bệnh nhưng chủ yếu bệnh phân bố ở lứa tuổi lao động. Bệnh phân bố có tính chất nghề nghiệp: lâm nghiệp, nông nghiệp, bộ đội. Bệnh gặp chủ yếu ở vùng nông thôn rừng núi (80,5%), hiếm khi gặp ở thành thị. Ở vùng ôn đới và nhiệt đới, bệnh phát triển vào mùa hè và những tháng mưa có độ ẩm cao là thời gian chỉ số sốt mò cao.

Ở Việt Nam, sốt ve mò có mặt ở hầu hết 24 tỉnh phía Bắc (chưa kể phía Nam), chiếm 38,51% số bệnh nhân nhập viện vì sốt không rõ nguyên nhân. Bệnh xuất hiện quanh năm nhưng chủ yếu vào mùa mưa từ tháng 4-5 đến tháng 9-10, đỉnh cao vào những tháng 6-7. Đối tượng dễ mắc bệnh là dân đi khai hoang, bộ đội hành quân, người đi dã ngoại.

Người đã mắc bệnh có miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể lâu dài với chủng vi khuẩn gây bệnh nhưng chỉ có miễn dịch tạm thời với các chủng khác (các chủng vi khuẩn có cấu trúc kháng nguyên khác hoặc ở những vùng khác). Vì vậy nếu tái nhiễm do chủng vi khuẩn khác trong vòng vài tháng sau khi khỏi bệnh sẽ mắc bệnh nhẹ. Người sống trong ổ dịch có thể nhiễm bệnh 2-3 lần, nhưng thường mắc bệnh thể nhẹ hoặc tiềm tàng (không triệu chứng). Dân địa phương thường ít mắc và mắc các thể nhẹ trong khi người ở nơi khác đến dễ mắc thể nặng.

Nếu không được điều trị bệnh có thể gặp các biến chứng nặng và thường là nguyên nhân gây tử vong như: tim mạch (viêm cơ tim, trụy tim mạch, sốc nhiễm khuẩn), hô hấp (viêm phổi, viêm phế quản nặng do bội nhiễm hoặc do chính vi khuẩn Orientia tsutsugamushi gây ra), viêm não màng não, viêm cầu thận. Tỷ lệ tử vong thay đổi tùy theo từng vùng và độc tính của chủng vi khuẩn ở từng nơi: Việt Nam (khoảng 1%), Indonesia và Đài Loan (5% - 20%), Malaysia (15% - 20 %),  Nhật Bản (20% - 60%).

Nguyên nhân sốt mò là vi khuẩn Orientia tsutsugamushi :

• Orientia tsutsugamushi (còn có tên gọi khác là Rickettsia orientalis, hoặc Rickettsia tsutsugamushi), khi nhuộm Giemsa bắt màu tím xanh, có hình cầu, hình que ngắn hoặc hình sợi, sắp xếp riêng rẽ, từng đôi hoặc thành đám trong bào tương của tế bào chủ.

• Orientia tsutsugamushi có hệ hô hấp độc lập nhưng có hệ thống men không hoàn chỉnh buộc phải sống ký sinh trong cơ thể sống (mò Trombiculidae thuộc bộ ve Acariformes). Cấu trúc kháng nguyên đa dạng, tùy thuộc vào loài mò, loài gặm nhấm và vùng địa lý. Trong vùng có thể có nhiều chủng vi khuẩn có cấu trúc kháng nguyên khác nhau nên dễ tái nhiễm và khó sản xuất vắc xin. Độc lực rất khác nhau tùy chủng: ở Nhật Bản và Trung Quốc bệnh thường nặng hơn Malaysia và Việt Nam.

• Orientia tsutsugamushi có sức đề kháng yếu, dễ bị diệt bởi nhiệt độ cao và thuốc sát trùng thông thường, sống lâu ở dạng đông khô trong bảo quản lạnh -700C.

Trung gian truyền bệnh là ấu trùng mò nhiễm Orientia tsutsugamushi.

Mò Trombiculidae thuộc họ ve bét (Acariformes), lớp nhện (Arachnida), ngành chân đốt (Arthropoda) có kích thước bé dưới 1mm, màu sắc từ vàng đến da cam, còn gọi là mò đỏ.

Mò phát triển qua 4 giai đoạn: trứng, ấu trùng, nhộng và mò trưởng thành. Ấu trùng là giai đoạn phát triển duy nhất của mò ký sinh ở động vật có xương sống (chuột và thú nhỏ)

Chu kỳ sinh trưởng của mò dài 2-3 tháng (vùng ấm) và trên 8 tháng (vùng lạnh), mò trưởng thành sống trung bình 15 tháng, ấu trùng chưa đốt động vật có thể sống 30 ngày.

Vật chủ là các động vật hoang dã như các loài gặm nhấm (chủ yếu là chuột), các loài chim hoặc gia súc (chó, lợn, gà).

Ấu trùng mò bị nhiễm Orientia tsutsugamushi khi hút máu vật chủ có mang mầm bệnh, sau đó ấu trùng mò phát triển thành mò trưởng thành và đẻ trứng. Trứng nở thành ấu trùng đã mang sẵn mầm bệnh và sẵn sàng hút máu (mò có thể truyền mầm bệnh qua trứng đến đời thứ 3). Những con ấu trùng đời sau này sẽ lây nhiễm cho các con vật khác và người khi đốt và hút máu, như vậy mò vừa là vật chủ vừa là trung gian truyền bệnh. Quá trình nhiễm trùng được duy trì trong tự nhiên giữa mò và các vật chủ. Việc mò đốt và hút máu người, truyền Orientia tsutsugamushi sang người chỉ là một sự ngẫu nhiên.

Từ vết loét, Orientia tsutsugamushi xâm nhập vào hệ bạch huyết gây viêm hạch tại chỗ rồi tiến tới gây viêm hạch toàn thân đồng thời đi vào máu gây viêm nội mạc mạch máu toàn thân cuối cùng dẫn đến tổn thương viêm nhiễm ở các phủ tạng.

Bệnh cảnh lâm sàng nặng hay nhẹ tuỳ thuộc vào nhiều điều kiện như: nơi cư trú, độc tính của từng chủng và sức đề kháng của bệnh nhân đối với vi khuẩn.

Theo triệu chứng lâm sàng có các thể bệnh như sau:

Thể thông thường điển hình:

• Thời kỳ ủ bệnh: trung bình từ 8 đến 12 ngày, sớm là 6 ngày, dài là 21 ngày.

• Thời kỳ khởi phát: Chỉ trong vòng một ngày tính từ khi mò đốt, tại nơi bị đốt nổi lên nốt phỏng nước kích thước khoảng bằng hạt đậu tuy nhiên bệnh nhân không hề biết vì không thấy đau, rát hay ngứa. Người bệnh chỉ đi điều trị khi bị sốt cao và bệnh đã vào giai đoạn toàn phát. Nốt phỏng này sau đó sẽ thành vết loét.

• Thời kỳ toàn phát: Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc: thường nặng nề và là những triệu chứng sớm của bệnh với các biểu hiện:

  • Sốt nhẹ 1 đến 2 ngày đầu, sau đó sốt cao liên tục, cũng có nhiều trường hợp đột ngột sốt cao 39 - 40°C trong ngày đầu giống như sốt rét.

  • Sốt cao 40°C liên tục dai dẳng hoặc từng cơn, kéo dài từ 15 đến 20 ngày. Nếu không được điều trị, nhiệt độ và mạch thường phân ly giống thương hàn.

  • Tình trạng nhiễm độc thần kinh thường nặng nề, nhức đầu là dấu hiệu khởi đầu, đau khắp đầu, có thể nhức cả 2 hố mắt.

  • Mệt mỏi, khó chịu, hoa mắt, chóng mặt, đi lại lảo đảo, ù tai, lưỡi run rẩy, có cơn vã mồ hôi, đau cơ nhiều như trong bệnh Leptospirosis, có những trường hợp cũng li bì, tri giác u ám như trong bệnh thương hàn.

• Hội chứng vết loét - hạch - ban:

  • Vết loét đặc trưng của sốt mò gặp ở nhiều nơi khắp trên cơ thể, thường gặp ở chỗ da non và ẩm như bộ phận sinh dục, nách, bẹn rồi đến hậu môn, thắt lưng và chân tay, lưng, ngực, bụng, cổ, đôi khi vết loét ở vị trí khá bất ngờ như vành tai, rốn, mi mắt.

  • Vết loét thường hình tròn hoặc bầu dục, đường kính từ 1mm đến 2cm. Nếu có vẩy thì là vẩy đen, cứng phủ trên một nốt sẩn có gờ cứng. Nếu vẩy đã bong thì để lại vết loét lõm, màu đỏ tươi, sạch không tiết dịch, không có mủ. Người bệnh không hề biết có vết loét vì hoàn toàn không đau, không ngứa hay rát. Vào tuần thứ ba của bệnh thì vết loét lành, da trở lại bình thường.

  • Hạch to: có 2 loại là viêm hạch khu vực nguyên phát và viêm hạch toàn thân thứ phát. Hạch khu vực nguyên phát: ở gần nơi có vết loét, hạch sưng to bằng hạt táo, quả xoan hoặc có thể to hơn. Hạch khu vực thường to hơn hạch ở nơi khác, có thể kèm theo viêm quanh hạch. Hạch khu vực thường xuất hiện cùng với sốt hoặc sau sốt 2-3 ngày. Chính việc phát hiện ra hạch khu vực giúp định hướng cho việc tìm vết loét. Viêm hạch toàn thân thứ phát: thường xuất hiện sau hạch khu vực, sưng ít, di động và đau nhẹ hơn hạch khu vực, thấy ở nách, bẹn, cổ, khuỷu tay. Ở Việt Nam, 100% bệnh nhân sốt ve mò đều có hạch sưng to.

  • Ban: xuất hiện ở cuối tuần đầu và đầu tuần thứ hai của bệnh. Thường là ban dát sẩn, kích thước từ hạt kê đến 1cm đường kính. Ban mọc khắp toàn thân (lưng, ngực, bụng, tứ chi) trừ lòng bàn tay, lòng bàn chân, khoảng 10% bệnh nhân có ban xuất huyết. Ban tồn tại từ vài giờ tới một tuần.

• Hội chứng về tim mạch
  Rất hay gặp các tổn thương tim mạch trong bệnh sốt ve mò như:

  • Dãn mạch làm da thường hồng hào, sung huyết kết mạc mắt với nhiều tia máu đỏ (đây là triệu chứng để phân biệt với sốt rét và thương hàn). Đôi khi có những trường hợp xuất huyết dưới da, chảy máu cam, xuất huyết đường tiêu hoá, ho ra máu, ...

  • Có biểu hiện của viêm cơ tim: tiếng tim mờ, ngoại tâm thu, huyết áp giảm.

• Các triệu chứng về hô hấp
  Có thể gặp viêm phổi không điển hình hoặc viêm phế quản.

• Triệu chứng ở các cơ quan khác:

  • Về tiêu hóa: người bệnh thường bị táo bón trong những ngày sốt, đôi khi có thể tiêu chảy vài ngày, đau vùng thượng vị giống như viêm dạ dày nhưng các triệu chứng này thường hết khi khỏi bệnh. Gan và lách có thể to nhưng thường chỉ lấp ló bờ sườn, ít đau.

  • Tiết niệu: có thể có protein trong nước tiểu, đôi khi có cả trụ hình nhưng chỉ thoáng qua.

Thể tiềm tàng:

Không có biểu hiện lâm sàng nhưng xét nghiệm máu thấy có kháng thể kháng Rickettsia.

Thể này thường gặp hơn, tần suất cao gấp 10 lần so với thể thông thường điển hình.

Thể cụt:

Các triệu chứng nhẹ, không điển hình, dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh nhiễm khuẩn khác.

Thể nặng:

Có các biến chứng về tim mạch, hô hấp, thần kinh, xuất huyết, dễ tử vong.

Sốt ve mò là bệnh truyền sang người qua trung gian truyền bệnh là ấu trùng mò nhiễm vi khuẩn Orientia tsutsugamushi.

Người bị nhiễm bệnh khi bị ấu trùng mò đốt.

Người bệnh không có khả năng truyền bệnh sang người khác.

Mò và ấu trùng mò thích sống ở nơi đất xốp, ẩm, mát, trong các khe hang, ven bờ sông suối, nơi râm mát, có bụi rậm và cây thấp có quả hạt để cho thú nhỏ - gặm nhấm lui tới.

Đối tượng nguy cơ có thể bị ấu trùng mò đốt bao gồm:

• Người sinh hoạt, lao động trong ổ dịch

• Người phát rẫy làm nương

• Bộ đội đi dã ngoại

• Người ngồi hoặc nằm nghỉ trên bãi cỏ, để mũ nón hoặc buộc võng vào gốc cây

• Phát quang bụi rậm quanh nhà, dọn sạch cỏ dại.

• Phun thuốc diệt ấu trùng mò.

• Diệt chuột và các loài gặm nhấm.

• Khi đi vào vùng rừng núi hoặc vùng cây cối rậm rạp cần mặc quần áo dài tay, mang bao tay, vớ che kín cơ thể.

• Không nằm trên bãi cỏ hay vùng đất ẩm, không phơi quần áo trên bãi cỏ tránh ấu trùng mò bám vào.

• Không dùng kháng sinh dự phòng vì ít hiệu quả và tốn kém.

• Hiện nay, chưa có vắc xin phòng bệnh.

Chẩn đoán bệnh dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm.

• Triệu chứng lâm sàng: sốt và hội chứng loét - hạch - ban với vết loét đặc trưng

• Dịch tễ: sống hoặc đi qua vùng dịch.

• Xét nghiệm máu:

  • Tìm kháng nguyên:

    • Phân lập Orientalis: có thể phân lập được vi khuẩn trên chuột, phôi gà, tế bào động vật, được dùng chủ yếu ở viện nghiên cứu.

    • Nhuộm Giemsa hoặc Gimenes và soi trên kính hiển vi.

    • Tìm kháng nguyên bằng phản ứng miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (DIF: Direct Immunofluorescence Assay).

    • Kỹ thuật PCR (Polymerase Chain Reaction).

  • Phản ứng huyết thanh:

    • Phản ứng Weil – Felix (sử dụng kháng nguyên OXk của Proteus mirabilis): độ nhạy và độ đặc hiệu không cao nhưng giá thành thấp, dễ thực hiện nên được sử dụng nhiều nhất.

    • Phản ứng kết hợp bổ thể (Complement Fixation Test)

    • Phản ứng miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (IFA: Indirect Immunofluorescence Assay)

    • Phản ứng miễn dịch gắn men (ELISA: Enzyme Linked Immunosorbent Assay)

    • Test IIP (Xét nghiệm kháng thể miễn dịch men peroxidase gián tiếp)

    • Test nhanh (RFA: Rapid Flow Assay).

Chẩn đoán phân biệt:

• Bệnh do xoắn khuẩn: cũng có sốt, sung huyết, mắt đỏ, đau cơ, nổi ban và hạch to nhưng không có vết loét đặc trưng, thường có xuất huyết dưới da.

• Thương hàn: cũng có sốt kéo dài, li bì, mạch nhiệt phân ly nhưng ban rất thưa, bụng thường chướng, có óc ách hố chậu phải và không có vết loét đặc trưng.

• Sốt Dengue: sốt thường kéo dài trung bình 6 - 7 ngày, nhưng ở sốt Dengue cổ điển dát sẩn dày hơn, đau cơ khớp rõ hơn còn ở sốt xuất huyết Dengue thì ban xuất huyết hay xuất hiện khi hết sốt, không có vết loét đặc trưng.

• Sốt rét: tuy sốt rét tiên phát có sốt liên tục nhưng sau đó cũng chuyển vào cơn sốt chu kỳ với 3 giai đoạn rét - nóng - vã mồ hôi, không có vết loét đặc trưng, xét nghiệm máu tìm ký sinh trùng sốt rét dương tính.

Điều trị sốt ve mò bao gồm điều trị đặc hiệu và điều trị triệu chứng.

Điều trị đặc hiệu:

• Liệu pháp kháng sinh:

  • Sulfamid có tác dụng với Rickettsia nhưng chỉ dùng cho thể nhẹ và ngày nay ít dùng vì trong sốt ve mò có viêm nội mạc mạch máu dễ gây phù nề, tắc mạch, nếu điều trị sulfamid dễ gây tổn thương cầu thận, ống thận.

  • Kháng sinh thông dụng và có hiệu quả nhất với sốt mò là clorocid và tetracyclin. Do hai thuốc này chỉ có tác dụng kìm khuẩn chứ không diệt được vi khuẩn nên Rickettsia vẫn sống và tồn tại trong hạch bạch huyết, ở hệ võng nội mô trong nhiều ngày, nhiều tháng và dễ tái phát bệnh.

  • Liều lượng và cách dùng:

    • Clorocid hoặc tetracyclin:
      Ngày đầu: 2g/ngày (cho người khoảng 50kg), dùng liều cao 2g khởi đầu có xu hướng cắt sốt nhanh hơn.
      Các ngày sau: 1g/ngày, dùng tới khi cắt sốt 2-3 ngày;
      Tổng liều: 6-7g.
      Dùng liều cao không làm giảm khả năng sinh kháng thể nên không ảnh hưởng tới kết quả của các phản ứng huyết thanh và cũng không gây tai biến gì cho người bệnh.

      • Ciprofloxacin và azithromycin cũng có tác dụng tốt trong điều trị bệnh sốt ve mò.

      • Có thể dùng doxycycline viên 100mg  x 2 viên/ngày cho người lớn, dùng 7 đến 15 ngày.

• Khi can thiệp sớm (trong 3 ngày đầu), sau 6 ngày ngưng thuốc nên chỉ định điều trị đợt 2 trong 3-4 ngày, để ngăn chặn tái phát.

• Liệu pháp kháng sinh phối hợp với corticoid:

Một số trường hợp sau khi dùng kháng sinh vài ngày nhiệt độ vẫn không thuyên giảm, có thể dùng phối hợp với cortancyl (nếu không có chống chỉ định) với liều trung bình ngắn ngày: cortancyl viên 5mg x 4 viên/ngày, dùng trong 2-3 ngày sẽ hạ nhiệt độ nhanh hơn.

Điều trị triệu chứng:

• Bổ sung nước - điện giải: ở bệnh nhân sốt ve mò thường có tình trạng sốt cao kéo dài và ăn uống kém nên dễ có hiện tượng mất nước và các chất điện giải. Do vậy cần cho bệnh nhân uống đủ nước và truyền dịch.

• Trợ tim mạch: người bệnh sốt ve mò thường gặp tình trạng viêm cơ tim, viêm nội mạc mạch máu cần dùng các thuốc trợ tim mạch như: ouabain, spartein, coramin.

• Nâng cao sức đề kháng của cơ thể: bổ sung vitamin, ăn uống đủ chất.

• An thần, hạ sốt (khi sốt cao).

• Điều trị bội nhiễm nếu có.