Các biện pháp điều trị bệnh Phình động mạch chủ,Các biện pháp chẩn đoán bệnh Phình động mạch chủ

Động mạch chủ là động mạch lớn nhất của cơ thể, xuất phát từ tim,chạy vòng cung trong ngực,qua cơ hoành rồi xuống bụng. Động mạch chủ phân chia các nhánh cấp máu cho các cơ quan trong cơ thể. Bệnh lí của động mạch chủ rất đa dạng và phức tạp. Trong đó phình động mạch chủ là một trong số bệnh thường gặp trong nhóm bệnh lí này.

Giải phẫu mô học động mạch chủ gồm ba lớp: áo trong, áo giữa, áo ngoài. Phình động mạch chủ thật sự khi khối phình còn cấu trúc ba lớp nguyên vẹn. Điều này rất quan trọng để phân biệt phình và giả phình. Nhìn chung, đoạn động mạch chủ được coi là phình khi đường kính tăng 50% so với đoạn động mạch chủ lành ngay phía trên nó. Tuy nhiên áp dụng định nghĩa này không thường dùng trong chẩn đoán lâm sàng. Phình động mạch chủ được chia làm hai loại: phình động mạch chủ ngực và phình động mạch chủ bụng.

• Hầu hết phình động mạch chủ là do thoái hóa, thành động mạch bị yếu đi theo thời gian gây ra phình

• Các rối loạn mô liên kết như hội chứng Marfan, hội chứng Loeys-Dietz, hội chứng Ehlers- Danlos..

• Ngoài ra, phình động mạch chủ cũng có yếu tố gia đình. Có đến 1/5 số bệnh nhân phình động mạch chủ ngực có người trong gia đình mắc bệnh mà không có các bệnh về mô liên kết

• Các nguyên nhân nhiễm trùng, viêm thành động mạch, chấn thương ngực thường gây ra giả phình động mạch chủ.

Phình động mạch chủ đa phần diễn biến thầm lặng, không có triệu chứng, thường được phát hiện tình cờ qua khám sức khỏe hoặc nhiều khi bệnh nhân tự sờ thấy khối ở bụng rồi đi khám.

Phình động mạch chủ khi có triệu chứng thường là đã có biến chứng hoặc nguy cơ xảy ra biến cố cao

Triệu chứng phình động mạch chủ ngực

Thường gặp nhất là đau ngực. Khi có đau ngực, bệnh nhân thường đã có biến chứng như lóc tách động mạch chủ hoặc khối phình dọa vỡ.

Các triệu chứng khác xuất hiện khi khối phình có kích thước đủ lớn và tùy thuộc vị trí khối phình, gây ra do khối phình chèn ép vào các cấu trúc trong lồng ngực:

• Phình ở đoạn động mạch chủ lên hoặc phần quai động mạch chủ: có thể có suy tim kèm theo do hở van động mạch chủ do giãn xoang Valsalva và biến dạng vòng van. Xoang Valsalva có thể vỡ vào thất phải tạo ra tiếng thổi liên tục ở tim. Khối phình lớn có thể gây khó nuốt nếu chèn vào thực quản, khàn tiếng khi chèn vào dây thanh quản quặt ngược trái, khó thở,ho máu nếu chèn vào cây khí phế quản, hội chứng tĩnh mạch chủ trên nếu chèn vào tĩnh mạch chủ (phù mặt, cổ, chi trên) và có thể có tai biến mạch não nếu chèn ép vào mạch cảnh.

• Phình ở động mạch chủ xuống: thường ít triệu chứng hơn so với phình ở đoạn chủ lên và phần quai. Thường chỉ xuất hiện triệu chứng khi khối phình rất lớn, có thể chèn ép gây đau lưng hoặc đau do biến chứng lóc tách động mạch chủ.

Triệu chứng phình động mạch chủ bụng

• Giống như phình động mạch chủ ngực, phình động mạch chủ bụng thường không có triệu chứng trong một thời gian dài.

• Các dấu hiệu có thể gặp của phình động mạch chủ bụng: đau bụng, đau lưng không điển hình, khối ở bụng đập theo nhịp đập của tim, tắc mạch chi dưới do thuyên tắc huyết khối hoặc mảng xơ vữa từ khối phình bắn đi.

• Triệu chứng của phình động mạch chủ vỡ: sốc, tụt huyết áp, đau ngực, khó thở, tràn dịch màng phổi, màng tim (với vỡ phình động mạch chủ ngực), đau bụng, chướng bụng, hội chứng chảy máu trong ổ bụng (với vỡ phình động mạch chủ bụng). Bệnh nhân vỡ phình động mạch chủ nếu không phẫu thuật, can thiệp kịp thời chắc chắn tử vong.

Ngoài các nguyên nhân đã đề cập ở trên, các yếu tố nguy cơ của phình động mạch chủ cũng giống các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch:

• Giới nam

• Tuổi cao

• Hút thuốc lá

• Tăng huyết áp

• Rối loạn mỡ máu

• Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạch, tuy nhiên nó không có mối liên quan đến phình động mạch chủ

Phòng ngừa bằng cách làm giảm các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch và điều trị các bệnh tim mạch:

• Thay đổi lối sống: giảm cân, tập thể dục thường xuyên, mỗi ngày 30 phút, ít nhất 5 ngày/tuần

• Bỏ thuốc lá

• Kiểm soát huyết áp: dùng thuốc đều đặn, chế độ ăn giảm muối, nhiều rau xanh, ít mỡ động vật

• Điều trị rối loạn lipid máu

• Hội tim mạch châu Âu (ESC) khuyến cáo nên siêu âm tầm soát phình động mạch chủ bụng với tất cả nam giới trên 65 tuổi (mức bằng chứng mạnh IA), hoặc phụ nữ trên 65 tuổi có tiền sử hút thuốc lá (mức bằng chứng yếu hơn IIb)

• Năm 2018, nghiên cứu đã chỉ ra các nhóm thuốc quinolone (levofloxacin, moxifloxacin..) làm tăng nguy cơ lóc tách động mạch chủ và vỡ phình mạch chủ. Năm 2019, FDA (cục quản lí dược Hoa Kì) đã chính thức cảnh báo không nên dùng nhóm quinolone cho những bệnh nhân phình động mạch chủ hoặc có nguy cơ phình động mạch chủ

• Chụp X-quang ngực: có thể thấy trung thất rộng, khối bất thường trên phim

• Siêu âm tim: là biện pháp hữu ích để đánh giá kích thước phình ở đoạn gần động mạch chủ (động mạch chủ lên), phình xoang Valsalva, tình trạng hở van động mạch chủ

• Siêu âm bụng: đặc biệt là siêu âm doppler mạch máu, là thăm dò không xâm lấn, dễ thực hiện, chi phí rẻ nhưng đòi hỏi bác sĩ chuyên khoa mạch máu thực hiện. Đây là phương pháp tốt để chẩn đoán cũng như tầm soát phình động mạch chủ bụng.

• Chụp cắt lớp vi tính đa dãy có dựng hình: là phương pháp có độ chính xác cao nhất trong chẩn đoán cũng như đề ra chiến lược điều trị. Dựa trên phim chụp mạch có thể xác định vị trí khối phình, mối liên quan với các cấu trúc khác, đo đạc kích thước khối phình, chuẩn bị dụng cụ can thiệp hoặc quyết định phẫu thuật

• Các xét nghiệm gen di truyền hiện chưa phổ biến tại Việt Nam

Gồm có điều trị nội khoa, can thiệp nội mạch, phẫu thuật.

Điều trị nội khoa cần được thực hiện với cả hai nhóm phình động mạch chủ ngực và bụng. Can thiệp nội mạch hay phẫu thuật còn tùy thuộc vị trí khối phình, nguy cơ của phẫu thuật, thủ thuật. Nhìn chung, khối phình ở đoạn động mạch chủ lên thường phải phẫu thuật. Khối phình ở đoạn động mạch chủ xuống, động mạch chủ bụng có thể can thiệp nội mạch, ở đoạn quai thì có thể bắc cầu động mạch cảnh hoặc phẫu thuật chuyển vị động mạch rồi can thiệp nội mạch (làm Hybrid). Phẫu thuật sẽ tiến hành thay đoạn động mạch bệnh lí bằng đoạn mạch nhân tạo. Can thiệp nội mạch sẽ đặt stent graft (khung giá đỡ) che phủ khối phình, ngăn chặn nguy cơ tiến triển và vỡ phình. Can thiệp nội mạch đang phát triển mạnh mẽ gần đây, đã thực hiện được ở nhiều trung tâm lớn, có thể tránh được nguy cơ của cuộc mổ, tuy nhiên chi phí khá lớn.

• Điều trị nội khoa (chung cho cả phình động mạch chủ ngực và bụng):

• Kiểm soát huyết áp: mục tiêu huyết áp tâm thu nên dưới 120mmHg nếu bệnh nhân có thể dung nạp được. Các thuốc được ưu tiên dùng là thuốc chẹn beta và thuốc ức chế thụ thể/ức chế men chuyển. Một vài nghiên cứu cho thấy Losartan (thuốc ức chế thụ thể) có thể làm chậm tiến triển của giãn gốc động mạch chủ trong hội chứng Marfan.

• Liệu pháp statin: tuy còn thiếu dữ liệu trong việc statin có thể làm giảm tiến triển của phình động mạch chủ nhưng điều trị statin vẫn nên thực hiện để kiểm soát mỡ máu, ổn định mảng xơ vữa, giảm các nguy cơ tim mạch nói chung ở bệnh nhân phình động mạch chủ. Các thuốc thường dùng: Rosuvastatin, Atorvastatin,..

• Điều trị phình động mạch chủ ngực

• Phình gốc động mạch chủ: chỉ định phẫu thuật khi đường kính gốc động mạch chủ ≥ 50mm kèm hội chứng Marfan, ≥45mm khi có hội chứng Marfan kèm các yếu tố nguy cơ, ≥50mm nếu có bệnh lí van động mạch chủ hai lá van, ≥ 55mm nếu không có bệnh lí mô liên kết

• Phình quai động mạch chủ: phẫu thuật khi đường kính khối phình ≥ 55mm

• Phình động mạch chủ xuống: can thiệp nội mạch được ưu tiên hơn phẫu, chỉ định khi kích thước khối phình ≥ 55mm

• Điều trị phình động mạch chủ bụng

• Được coi là phình động mạch chủ bụng khi kích thước khối phình ≥30mm

• Chỉ định can thiệp/phẫu thuật khi kích thước khối phình ≥ 55mm hoặc khối phình tăng kích thước >10mm/ năm

• Với bệnh nhân có kích thước khối phình từ 30-55mm: khám lại 3 năm/lần nếu kích thước khối phình từ 30-39mm, khám lại 2 năm/lần khi kích thước từ 40-44mm, khám lại hàng năm khi kích thước >45mm.