Các biện pháp điều trị bệnh Não gan (hôn mê gan),Các biện pháp chẩn đoán bệnh Não gan (hôn mê gan)

Bệnh não gan, hay còn gọi là bệnh hôn mê gan, là bệnh mất chức năng não thứ phát xảy ra khi gan không thể loại bỏ các độc tố ra khỏi máu. 

Bệnh gây ra những thay đổi về hành vi, trạng thái tinh thần và hệ thống thần kinh do nồng độ amoniac cao trong máu và não gây ra suy gan quá nặng. 

Amoniac có nguồn gốc từ vi khuẩn ở dạ dày và ruột. Thông thường gan sẽ chuyển hóa amoniac. Tuy nhiên với người mắc bệnh gan, nồng độ amoniac trong máu người bệnh cao do gan không làm việc hiệu quả dẫn đến amoniac tồn lưu trong máu và đi đến não ảnh hưởng chức năng của não gây ra các triệu chứng của bệnh.

Bệnh não gan có nguy hiểm không?

Bệnh não gan là biến chứng nặng của xơ gan, tiên lượng rất nặng, tử vong 90- 95% nhất là hôn mê gan nội sinh. Riêng đối với hôn mê gan ngoại sinh nếu điều chỉnh được các yếu tố thuận lợi sau 48- 72 giờ bệnh nhân có thể ra khỏi hôn mê.

Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào các yếu tố thuận lợi gây hôn mê gan và tiến triển của bệnh xơ gan.

Các nguyên nhân gây hôn mê gan ngoại sinh bao gồm:

• Ăn quá nhiều protein hoặc truyền đạm quá nhiều trên bệnh nhân nuôi ăn tĩnh mạch dài ngày.

• Xuất huyết tiêu hóa nặng.

• Dùng lợi tiểu mạnh làm mất nước và hạ kali máu.

• Dùng các thuốc độc cho gan: tetracycline, thuốc kháng lao, thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc hạ huyết áp, thuốc kháng viêm không steroid

• Ngộ độc rượu

• Sau phẫu thuật trên bệnh nhân xơ gan.

• Nhiễm trùng gan, mật, thận, phổi, ruột.

• Chọc dò báng bụng: do chọc nhiều lần hoặc một lần quá nhiều làm giảm lượng máu tuần hoàn qua gan

Các nguyên nhân gây hôn mê gan nội sinh bao gồm:

• Do tổn thương gan nặng nề và lan rộng như trong viêm gan tối cấp, viêm gan nhiễm độc do photpho vô cơ, do Tetraclorure de carbone, do nấm Amanite phalloide, do thuốc hay do ung thư gan hoặc xơ gan giai đoạn cuối.

• Ngoài ra, bất cứ bệnh nào làm phá hủy tế bào gan và gây ra tình trạng suy gan đều có thể dẫn tới bệnh hôn mê gan như: viêm gan do siêu vi (viêm gan B, viêm gan C), bệnh tự miễn hoặc hội chứng Reye.

• Người bệnh xơ gan có dùng kèm thuốc an thần hay thuốc giảm đau cũng có thể gây ra bệnh não gan.

• Trong trường hợp suy gan quá nặng hoặc do nối tắt cửa chủ, máu từ tĩnh mạch cửa đến gan không còn được tế bào gan chuyển hóa, trở thành các chất độc làm rối loạn chuyển hóa ở mô nhất là ở não. Các chất độc do biến dưỡng này bao gồm amoniac, mercaptan, acide gama amino butyrid và các acid amin nhân thơm

Ngoài những triệu chứng phụ thuộc vào bệnh gan có sẵn trước khi xảy ra hôn mê gan như xơ gan, viêm gan do siêu vi, viêm gan nhiễm độc, … các triệu chứng chủ yếu bao gồm mất phương hướng, đãng trí, lơ mơ. Bệnh nhân có thể thấy buồn ngủ, tâm trạng thay đổi, ngủ lịm, mất trí thậm chí hôn mê. Những triệu chứng khác bao gồm vàng da, rối loạn ngôn ngữ, run, xúc động, không thể vận động. Ngoài ra còn có những triệu chứng của bệnh gan như vàng da, phồng ngực, co rút tinh hoàn, tràn dịch màng bụng, phù chân.

Hôn mê gan thường chia làm 04 giai đoạn: 

• Tiền hôn mê gan: các biểu hiện rối loạn thần kinh còn rất nhẹ nhàng và kín đáo, cần khám kỹ mới phát hiện. 

Rối loạn về ý thức: mất định hướng về không gian và thời gian, lơ mơ, ngủ gà.

Thay đổi tính tình: cười nói vô cớ, cáu gắt.

Rối loạn về điều hòa và vận động: biểu hiện qua lời nói nhát gừng, chữ viết lúc đầu rõ ràng, về sau nhỏ dần, mất nét, khó đọc hoặc nguệch ngoạc, có thể có dấu rung rũ cánh. 

• Hôn mê gan độ 1: các triệu chứng của tiền hôn mê gan càng rõ thêm, trong giai đoạn này triệu chứng rung rũ cánh là nổi bật. Ngoài ra còn có triệu chứng tháp, tăng phản xạ Babinski và tăng trương lực ngoại tháp, hơi thở có mùi amoniac. 

• Hôn mê gan độ 2: hôn mê thật sự với mất nhận thức, cảm giác và vận động. 

• Hôn mê gan độ 3: hôn mê sâu, có thể kèm theo các rối loạn sinh thực, mất phản xạ và Babinski.

Những yếu tố có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh hôn mê gan là:

• Mất nước

• Ăn quá nhiều chất đạm

• Xuất huyết tiêu hóa

• Nhiễm trùng

• Bệnh lý thận

• Có tình trạng hạ oxy máu

• Sử dụng thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương (như barbiturat hoặc thuốc an thần benzodiazepine)

• Những người bị xơ gan có khả năng mắc bệnh não gan cao gấp 50% người bình thường. 

Các phương pháp phòng ngừa bệnh hôn mê gan bao gồm:

• Người bệnh nên thường xuyên khám sức khỏe định kỳ, khi có dấu hiệu bất thường cần lập tức đến các trung tâm chuyên khoa uy tín để thăm khám. 

• Tham khảo ý kiến của bác sĩ trước khi sử dụng các loại thuốc. Tuyệt đối không tự ý mua thuốc uống hay kết hợp các loại thuốc đông tây y mà không có sự hướng dẫn của bác sĩ.

• Người bệnh gan cần tránh dùng chất kích thích, rượu bia, thuốc lợi tiểu, thuốc an thần, ăn uống dư đạm.

• Ngoài ra cần tránh bị táo bón bằng cách ăn các thực phẩm giàu chất xơ (rau, củ, quả, ...).

• Nên chích ngừa vắc xin cúm định kỳ để hạn chế bị nhiễm trùng.

Chủ yếu dựa vào các yếu tố chính sau đây:

Bệnh nhân có tiền sử một bệnh gan cấp hoặc mạn, hoặc sau phẫu thuật nối tắt cửa chủ.

Khám lâm sàng: 

• Có rối loạn nhận thức: lú lẫn rồi hôn mê.

• Có các triệu chứng thần kinh như tăng trương lực cơ, tăng phản xạ, rung rũ cánh, Babinski, đôi khi có cả triệu chứng động kinh.

• Hơi thở có mùi gan.

Xét nghiệm:

• Điện não đồ: điện thế cao, đối xứng, sóng chậm delta.

• Amoniac máu tăng cao

• Rối loạn về điện giải và kiềm toan: natri máu thường giảm, kali giảm, calci ít bị ảnh hưởng, dự trữ kiềm tăng, pCO2 giảm.

• Dịch não tủy: glutamine, acid glutamic tăng.

• Các xét nghiệm về chức năng gan.

• CT scan và MRI: có thể có teo não vùng vỏ hay phù não.

Chẩn đoán phân biệt với các tình trạng khác như cai nghiện rượu, quá liều thuốc an thần, viêm màng não, hạ đường huyết, ung thư não hay đột quỵ.

Hầu hết bệnh nhân bị bệnh hôn mê gan đều phải nhập viện. 

Nguyên tắc điều trị: loại trừ các yếu tố thúc đẩy để ra khỏi giai đoạn cấp, dự phòng tái phát và bảo tồn phần nhu mô còn lại. 

Ngoài các phương tiện điều trị và săn sóc theo dõi được áp dụng chung cho bệnh nhân hôn mê, việc điều trị hôn mê gan được dựa trên cơ sở lý thuyết sau: 

Xác định và điều trị nguyên nhân khởi phát.

Điều trị hỗ trợ: nhằm giảm bớt và loại trừ amoniac máu 

• Chế độ ăn giảm đạm: nếu bệnh nhân xơ gan có nhiều đợt hôn mê gan và giữ một chế độ ăn nghèo protein thì nên dùng phối hợp protein thực và động vật. 

• Thuốc:

Thuốc tác dụng trên chuyển hóa amoniac ở ruột non: các kháng sinh (neomycin, metronidazol), lactulose (làm giảm amoniac máu do giúp tăng thải amoniac qua phân). 

Thuốc làm tăng thải trừ amoniac qua thận: arginin và ornithin, natri benzoat. 

Phẫu thuật: nếu hôn mê gan xảy ra trên bệnh nhân đã nối tắt cửa – chủ thì phải buộc lại chỗ nối, làm ngưng sự sinh amoniac bởi vi khuẩn đại tràng bằng cách cắt đại tràng phải và trái kèm nối hồi – trực tràng. 

Duy trì năng lượng và dịch dựa vào cân bằng nước và điện giải.

Điều trị chất dẫn truyền thần kinh giả

Bình thường hóa các acid amin máu bị rối loạn trong hôn mê gan, điều chỉnh sự thiếu hụt catecholamin não bằng cách dùng L – dopa hoặc chất đồng vận của dopamin là bromocriptin. 

Điều trị dựa trên giả thuyết các benzodiazepine

Flumazenil là chất đối kháng các thụ thể benzodiazepine, thuốc chiếm chỗ thụ thể benzodiazepine của các chất nội sinh từ thức ăn hoặc được tổng hợp trong não.

Ghép gan