Các biện pháp điều trị bệnh Lao màng phổi,Các biện pháp chẩn đoán bệnh Lao màng phổi

Màng phổi được cấu tạo từ lá thành và lá tạng tạo nên 1 khoang ảo trong khoang màng phổi. Tràn dịch màng phổi là xuất hiện dịch trong khoang màng phổi nhiều hơn mức sinh lý bình thường gây ra các biểu hiện trên lâm sàng.

Lao màng phổi là một bệnh lý do Mycobacterium tuberculosis gây ra biểu hiện chủ yếu là tràn dịch màng phổi. Tràn dịch màng phổi (TPE) do nhiễm Mycobacterium tuberculosis của màng phổi và được đặc trưng bởi sự tích tụ mãn tính mạnh mẽ của các tế bào chất lỏng và viêm trong không gian màng phổi  

• Là nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi nhiều nhất tại Việt Nam chiếm 70-80% các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi

• Lao màng phổi là dạng bệnh gặp trong các bệnh lao ngoài phổi chiếm khoảng 5% trong các thể lao và đứng thứ 2 trong số bệnh lao ngoài phổi (sau lao hạch bạch huyết). Bệnh lao màng phổi thường xuất hiện sau lao phổi và chiếm khoảng 25 - 27% trong các thể lao ngoài phổi. 

• Lao màng phổi chiếm ưu thế ở nam giới, với tỷ lệ nam / nữ tổng thể là 2: 1. Trong một phân tích dịch tễ học từ Hoa Kỳ, lao màng phổi xảy ra thường xuyên hơn so với bệnh lao phổi ở những người> 65 tuổi và tuổi trung bình của bệnh nhân mắc bệnh này là 49 tuổi: khoảng 50% trẻ hơn 45 tuổi và 30% trên 65 tuổi tuổi . Ngược lại, lao màng phổi ảnh hưởng chủ yếu đến những người trẻ tuổi (tuổi trung bình = 34 tuổi) ở những vùng có gánh nặng bệnh lao cao hơn, trong đó nhiễm trùng nguyên phát chiếm tỷ lệ lớn bệnh nhân mắc lao màng phổi. Lao màng phổi có thể gặp ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên độ tuổi thanh thiếu niên là nhiều hơn cả( từ 16-30 tuổi)

• Đa số lao màng phổi là do biến chứng của lao nguyên phát. Một phần nhỏ là biến chứng của lao phổi thứ phát do vỡ hang lao vào khoang màng phổi. 

• Nguyên nhân hay gặp nhất là vi khuẩn lao người( Mycobacterium tuberculosis) là vi khuẩn hiếu khí. Là trực khuẩn kháng cồn kháng acid, không bị tiêu diệt bởi acid và cồn ở nồng độ diệt được vi khuẩn khác, sống lâu trong môi trường không khí.

• Vi khuẩn lao bò và vi khuẩn lao không điển hình cũng là nguyên nhân gây lao màng phổi tuy nhiên hiếm gặp hơn

Đường lan truyền của vi khuẩn

• Đường máu và bạch máu là đường lan tràn chính của vi khuẩn lao từ những tổn thương tiên phát đến màng phổi

• Đường tiếp cận là tổn thương lao ở nhu mô phổi gần màng phổi sau đó Tiến triển xâm nhập vào màng phổi.

Bệnh khởi phát cấp tính( 1 tuần) hoặc bán cấp tính( 1 tháng) đôi khi khởi phát mạn tính hoặc âm thầm

Thể điển hình là lao màng phổi tràn dịch màng phổi

Giai đoạn khởi phát

• Diễn biến cấp tính: Khoảng 50% các trường hợp có biểu hiện cấp tính. Biểu hiện đau ngực đột ngột, dữ dội kèm sốt cao 39 0C – 40 0C, ho khan, khó thở tăng dần.

• Diễn biến từ từ: Khoảng 30% các trường hợp với các dấu hiệu: đau ngực liên tục, sốt nhẹ về chiều và tối,ho khan, khó thở tăng dần.

• Diễn biến tiềm tàng: Dấu hiệu lâm sàng nghèo nàn, kín đáo. Thường bị bỏ qua hoặc phát hiện tình cờ qua kiểm tra X quang phổi.

Giai đoạn toàn phát

• Dấu hiệu toàn thân: bệnh nhân xanh xao, mệt mỏi, gầy sút, sốt liên tục, nhiệt độ giao động 38oC – 40oC, mạch nhanh, huyết áp hạ, buồn nôn, nôn, lượng nước tiểu ít.

• Dấu hiệu cơ năng:

Ho khan từng cơn, cơn ho xuất hiện đột ngột khi thay đổi tư thế. 

Đau ngực: giảm hơn so với thời kỳ khởi phát.

Khó thở thường xuyên, cả hai thì, tăng dần.

Khi dịch màng phổi còn ít bệnh nhân thường nằm nghiêng về bên lành, khi dịch nhiều hơn bệnh nhân phải nằm nghiêng về bên bệnh hoặc dựa vào tường để đỡ khó thở.

• Dấu hiệu thực thể: Điển hình nhất khi có tràn dịch trong khoang màng phổi là hội chứng 3 giảm:

• Nhìn: Lồng ngực bên tràn dịch vồng lên, di động lồng ngực giảm hơn so với bên lành, khe gian sườn giãn rộng.

• Sờ: Rung thanh giảm.

• Gõ: đục, có thể xác định được giới hạn trên của vùng đục nếu tràn dịch vừa

• Phía trên vùng đục, dưới xương đòn khi gõ tiếng quá vang còn gọi là tiếng vang đỉnh phổi.

• Tràn dịch nhiều: gõ đục toàn bộ nửa lồng ngực. Tràn dịch nhiều ở bên trái, tim bị đẩy sang bên phải, khoang Traubes gõ đục.

• Nghe phổi có rì rào phế nang giảm hoặc mất hẳn.Có thể thấy tiếng cọ màng phổi, tiếng thổi màng phổi. Nếu nghe thấy ran nổ, ran ẩm là có tổn thương ở nhu mô phổi (thường lao phổi).

Một số thể lâm sàng ít gặp

• Lao màng phổi tràn dịch khu trú: dấu hiệu lâm sàng thường kín đáo và khó chẩn đoán. Tràn dịch có thể khu trú ở: vùng rãnh liên thùy, vùng nách, trung thất, trên cơ hoành.

• Lao màng phổi thể khô có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi.

• Tràn dịch phối hợp tràn khí màng phổi do lao

• Lao màng phổi có lao phổi hoặc lao ở các cơ quan khác

Ngoài những dấu hiệu của tràn dịch màng phổi còn thấy những dấu hiệu của tổn thương nhu mô phổi: ran ẩm, ran nổ, tiếng thổi hang: bệnh nhân ho khạc đờm hoặc ho ra máu.

Lao màng phổi trong bệnh cảnh lao đa màng: thường có lao màng phổi phối hợp với lao ở nhiều màng khác: màng bụng, màng tim…

• Trẻ không được tiêm vaccin phòng lao BCG.

• Trẻ em bị lao sơ nhiễm nhưng được phát hiện muộn, điều trị không đúng.

• Những người tiếp xúc thường xuyên, trực tiếp với bệnh nhân lao phổi (xét nghiệm đờm trực tiếp: AFB dương tính).

• Nhiễm lạnh đột ngột

• Chấn thương liên quan đến lồng ngực

• Các bệnh toàn thân làm suy giảm miễn dịch của cơ thể: Đái tháo đường, cắt dạ dày, nhiễm HIV, phụ nữ thời kỳ thai nghén và sau đẻ…

• Cần tiêm vắc xin BCG ngăn ngừa bệnh lao màng phổi cho trẻ nhỏ, nhất là trẻ dưới 1 tuổi.

• Nếu có những biểu hiện lao màng phổi cần đến ngay cơ sở y tế hoặc bệnh viện để có kết luận chính xác và cách điều trị phù hợp.

• Lối sống lành mạnh, không quan hệ tình dục bừa bãi, tránh xa các căn bệnh xã hội nguy hiểm,…

Lao màng phổi có đi làm được không? 

Hầu hết các bệnh nhân đều lo lắng vì không biết bệnh lao màng phổi có lây không. Tuy nhiên, có thể thấy rằng đây là một thể lao ngoài phổi và không lây truyền qua đường hô hấp như bệnh lao phổi. Vì bệnh lao màng phổi đơn thuần, không có kèm theo bệnh lao phổi thì sẽ không lây cho người khác qua đường hô hấp vì vậy bệnh nhân lao màng phổi có thể đi làm và sinh hoạt bình thường nếu chắc chắn không có kèm lao phổi đi kèm. Tuy nhiên trong giai đoạn đầu bệnh nhân cần được nghỉ ngơi tránh các hoạt động mạnh, đảm bảo dinh dưỡng.

Chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi do lao

• Kỹ thuật siêu âm màng phổi kết hợp với chụp X quang có giá trị xác định được có dịch màng phổi. Thông thường chụp X quang phổi (thẳng, nghiêng).Tràn dịch màng phổi ít: đám mờ đều vùng đáy phổi, làm mất góc sườn hoành. Tràn dịch trung bình: đám mờ đậm, đều chiếm một nửa hoặc 2/3 trường phổi, lượng dịch khoảng 1-2 lít, trung thất bị đẩy sang bên đối diện. Tràn dịch nhiều: mờ đều, đậm toàn bộ trường phổi, trung thất bị đẩy sang bên đối diện, khe gian sườn giãn rộng, cơ hoành bị đẩy xuống thấp, số lượng dịch trên 2 lít.

• Chọc hút dịch và xét nghiệm dịch màng phổi: 

Xét nghiệm dịch màng phổi với những tính chất: màu vàng chanh, dịch tiết Albumin tăng cao, Rivalta (+), có nhiều tế bào lympho, phản ứng Mantoux dương tính mạnh... Thường là các yếu tố cùng với lâm sàng quyết định chẩn đoán. Các yếu tố có giá trị khẳng định chẩn đoán cao: tìm kháng thể kháng lao bằng kỹ thuật ELISA, tìm vi khuẩn lao bằng kỹ thuật PCR trong dịch màng phổi, soi màng phổi và sinh thiết màng phổi, chụp cắt lớp vi tính... thực tế được áp dụng và thường được ưu tiên chỉ định cho các trường hợp khó.

• Các kỹ thuật xét nghiệm mới như tìm kháng thể kháng lao trong dịch màng phổi bằng kỹ thuật ELISA có giá trị chẩn đoán, tuy nhiên giá thành đắt, chỉ 1 số nơi mới có trang thiết bị để thực hiện.

• Tìm vi khuẩn lao bằng kỹ thuật PCR có thể được chỉ định cho những bệnh nhân khó và ở nơi có điều kiện tiến hành.

• Phản ứng Mantoux Thường dương tính mạnh.

• Sinh thiết màng phổi qua soi màng phổi hoặc sinh thiết mù để lấy mẫu làm xét nghiệm giải phẫu bệnh tìm tổn thương lao đặc hiệu.

Lao màng phổi có chữa được không?

Lao màng phổi có thể điều trị khỏi hoàn toàn bằng phác đồ điều trị dài ngày. Tuy nhiên việc điều trị có thể để lại nhiều biến chứng nặng nề như tràn dịch, tràn khí màng phổi, viêm phủ màng phổi, dày dính dịch nhiều ở màng phổi và ổ cặn màng phổi. Do đó, cần phát hiện kịp thời và có cách điều trị bệnh phù hợp càng sớm càng tốt. 

Nguyên tắc điều trị: theo nguyên tắc của hóa trị liệu lao

• Phối hợp các thuốc chống lao

• Dùng thuốc đúng liều

• Dùng thuốc đều đặn

• Dùng thuốc đủ thời gian theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì

Điều trị triệu chứng

• Giảm đau, hạ sốt.

• Nếu khó thở do tràn dịch nhiều cần nhắc chọc dịch màng phổi

• Hút dịch cần phải hút sớm và hút hết. Để hạn chế các tai biến khi hút dịch (sốc, tràn khí, chảy máu, bội nhiễm …) cần tuân thủ theo nguyên tắc hút dẫn lưu dịch màng phổi kín, vô trùng và không hút quá nhiều, quá nhanh.

• Chống dày dính màng phổi 

• Cân nhắc dùng corticoid khi có phối hợp viêm màng ngoài tim. 

Điều trị khác:

• Bệnh nhân tập thở sớm khi hết dịch bằng phương pháp thở hoành… 

• Điều trị kết hợp ngoại khoa

• Khi có biến chứng ổ cặn màng phổi; Bội nhiễm gây rò mủ màng phổi…Ngoài điều nội khoa tích cực cần kết hợp với: Mở màng phổi tối thiểu, mở màng phổi tối đa; Phẫu thuật bóc tách màng phổi; Rửa màng phổi kết hợp với điều trị kháng sinh tại chỗ.

Lao màng phổi có 1 tỉ lệ tái phát trở lại sau khi đã điều trị gọi là lao màng phổi tái phát. Lao màng phổi tái phát là sau khi bệnh nhân đã được xác định bởi bác sĩ chuyên khoa Lao là khỏi bệnh sau khi kết thúc phác đồ điều trị này bệnh xuất hiện trở lại với các triệu chứng lao màng phổi.