Các biện pháp điều trị Hội chứng Lyell,Các biện pháp chẩn đoán Hội chứng Lyell

Hội chứng Lyell là gì? Hội chứng Lyell còn được gọi là hội chứng hoại tử thượng bì do nhiễm độc. Đây là một hội chứng gồm nhiều triệu chứng da, niêm mạc và nội tạng, khởi phát là các mảng ban đỏ toàn thân thâm nhiễm khởi phát là các mảng ban đỏ toàn thân thâm nhiễm tiến triển nặng dần. Sau đó, trên vùng da tổn thương xuất hiện các bọng nước to dẫn đến hoại tử từng mảng lớn biểu bì như bị bỏng nhiệt độ cao.

Nguyên nhân hội chứng Lyell hầu hết  là do dị ứng thuốc và đây là thể lâm sàng nặng nhất của dị ứng thuốc. Tiên lượng của hội chứng Lyell rất nặng, tỉ lệ tử vong khá cao, nguyên nhân tử vong thường là do điều trị không hiệu quả ngay từ đầu. Theo thống kê, ở Mỹ chiếm khoảng 35%, ở Việt Nam khoảng hơn 50% số ca mắc bệnh. Hội chứng Lyell khởi phát như hội chứng Stevens - Johnson tuy nhiên các thương tổn ở hốc tự nhiên tiến triển lan khắp người với những mảng da bị bóc tách ra.

Hội chứng Lyell khác với các biểu hiện dị ứng do nguồn gây bệnh khác. Về bệnh học hầu hết các bệnh dị ứng được đặc trưng bởi phản ứng trực tiếp của cơ thể đối với chất gây dị ứng. Hội chứng Lyell thì xảy ra khi hợp chất protein gây dị ứng hiện diện trong các tế bào của lớp biểu bì, làm cho lớp trên cùng của da trở thành vật “lạ” với cơ thể và dẫn đến cơ thể không tiếp nhận nó. Kết quả là cơ thể sẽ phân hủy nhanh chóng chất lạ do đó phá hủy cả lớp biểu bì của cơ thể. Chất gây dị ứng phụ thuộc vào từng cá thể. Thậm chí các thuốc có vẻ vô hại cũng có thể tạo nên một phản ứng dị ứng mạnh ở một số người.

Nguyên nhân gây dị ứng có thể là bất cứ chất nào đi vào cơ thể có thể qua một hoặc nhiều con đường như ăn, uống, bôi, tiêm, hít phải. Các loại thuốc đóng một vai trò quan trọng trong sự xuất hiện của bất kỳ bệnh dị ứng nào bao gồm cả hội chứng Lyell. Phần lớn các trường hợp là do thuốc (77% do thuốc, 23% do tự phát). Nhiều nhà nghiên cứu cho rằng chất kháng khuẩn là nguyên nhân gây ra phản ứng dị ứng đầu tiên. Tuy nhiên, dị ứng có thể được kích hoạt bởi bất kỳ loại thuốc nào. Điều này thường do cơ thể một người  tăng sự nhạy cảm đối với các chất đó. Hội chứng Lyell thường xuất hiện ở những người đang bình thường, sau khi sử dụng một số loại thuốc nào đó từ 10 đến 30 ngày, trường hợp sớm nhất là 1 ngày, trung bình là 14 ngày và có trường hợp lên tới 4o ngày. Phần lớn, các trường hợp mắc phải hội chứng Lyell thường dùng hơn một loại thuốc, có người dùng từ 4 – 5 loại thuốc khác nhau.

Trong các loại thuốc gây dị ứng thuốc kháng viêm không Steroid chiếm tỷ lệ cao nhất (khoảng 43%), tiếp theo là thuốc Sulfamid, nhất là sulfamid chậm chiếm 25%, thuốc chống co giật 10%, các thuốc khác (kháng herpes, hydantoine, haloperidol, thuốc kháng lao) 4%.

Ngoài ra hội chứng Lyell còn có thể xảy ra do nhiễm trùng, do tiêm vaccin, huyết thanh. Một số trường hợp không rõ nguyên nhân (idiopathique).

Phản ứng của cơ thể với một chất lạ trong hội chứng Lyell phát triển khá nhanh, thường trong vòng vài ngày. Ban đầu nhiệt độ cơ thể tăng cao đột ngột, sau đó phát ban bao phủ toàn bộ cơ thể. Chỉ sau một vài ngày, trên da hình thành các vết phồng rộp, giống như hình ảnh của da sau khi bị bỏng sâu rộng. Lớp biểu bì bị bong tróc kèm theo một số nơi trên cơ thể có nhiều xuất huyết.

Ngoài tổn thương trên da, hội chứng Lyell còn gây tổn thương niêm mạc. Tổn thương niêm mạc không chỉ ở các niêm mạc ở các cơ quan bên ngoài như niêm mạc môi, niêm mạc mắt, niêm mạc cơ quan sinh dục mà còn tổn thương niêm mạc ở các cơ quan nội tạng. Các niêm mạc bị tổn thương sau đó dẫn đến viêm và bong ra.Các hiện tượng nhiễm độc  trong hội chứng Lyell tiến triển nhanh chóng. Thân nhiệt tăng cao rất nhanh dẫn đến mất nước, đặc trưng bởi yếu, lơ mơ, mất phương hướng. Mất nhiều nước máu đặc lại gây khó khăn cho việc lưu thông máu trong lòng mạch sau đó có thể gây gián đoạn việc cung cấp máu cho các cơ quan quan trọng như tim, thận, gan.

Trên lâm sàng nhiều trường hợp tiến triển cấp tính trong một vài giờ, đôi khi đột ngột xuất hiện sốt cao, rét run, đánh trống ngực, suy nh­­ược cơ thể, mất ngủ, nhức đầu nhẹ dai dẳng, đau loét miệng, ăn không ngon, đau cơ và như­­ợc cơ. Một số trư­­ờng hợp nhẹ tiến triển thành nặng sau 2 - 3 ngày với một bệnh cảnh lâm sàng rất đầy đủ điển hình, đôi khi bán hôn mê, bệnh nhân sốt cao liên tục 39 - 40 0C. 

Nhìn chung các dấu hiệu cho các trường hợp dị ứng từ nhẹ đến nặng có thể gặp là:

Tổn th­­ương da:

• Dát đỏ giống ban sởi hoặc hồng ban lan toả.

• Hồng ban đa dạng.

• Bọng nư­­ớc căng giống như bị­­ bỏng nhiệt. Các tổn th­­ương nhanh chóng lan rộng, đỏ sẫm, những đám da bị trợt. Bệnh nhân có cảm giác nóng, đau rát, dấu hiệu Nikolsky (+).

Tổn thư­­ơng niêm mạc:

• Viêm giác mạc, viêm kết mạc có mủ.

• Loét giác mạc thường có cả ở hai mắt.

• S­ưng đỏ, phù mắt, khó mở mắt.

• Sợ ánh sáng do đau.

• Viêm loét miệng, trợt niêm mạc miệng, loét họng hầu.

• Trợt loét niêm mạc thực quản, dạ dày, tá tràng, ruột.

• Viêm loét niêm mạc âm đạo, âm hộ.

Dấu hiệu toàn thân:

• Sốt: 39 – 40 0C (hầu như bao giờ cũng có).

• Ngư­­ời mệt mỏi, bán hôn mê thậm chí hôn mê.

• Xuất huyết tiêu hóa có thể nhẹ hoặc nặng.

• Viêm phổi, viêm phế quản, phù phổi cấp.

• Viêm cầu thận tăng creatinin, ure...

• Viêm gan (tăng men transaminase).

• Tổn thương tại cơ quan tạo máu: hạ bạch cầu, hạ tiểu cầu.

• Viêm tụy cấp.

• Rối loạn nư­ớc và điện giải.

Trẻ sơ sinh bắt đầu phải đối mặt với nhiều yếu tố gây bệnh từ môi trường. Những yếu tố này có thể gây ra nhiều bệnh khác cho trẻ. Tuy nhiên, khả năng miễn dịch từ người mẹ sẽ bảo vệ trẻ sơ sinh, do vậy tình trạng dị ứng nghiêm trọng như hội chứng Lyell rất hiếm gặp ở trẻ sơ sinh.

Hầu hết các trường hợp hoại tử biểu bì ở người trưởng thành thường xuất hiện sau khi dùng thuốc, đôi khi sau khi truyền máu và các thành phần của máu, huyết thanh. Đối với trẻ em, hội chứng Lyell thường phát triển ở trẻ nhỏ do nhiễm tụ cầu khuẩn. Nguyên nhân thường là sự hiện diện của dị ứng di truyền sẵn có.

Hội chứng Lyell phụ thuộc vào cơ địa dị ứng của từng người nên việc phòng bệnh không phải lúc nào cũng phòng bệnh. Tuy nhiên khi tránh không tiếp xúc với các dị nguyên bệnh hoàn toàn không xuất hiện. Vì vậy đối với những người có tiền sử dị ứng cần tránh các tác nhân dị ứng đặc biệt là khi dị ứng với các loại thuốc. Cần ghi chép cẩn thận với các loại dị nguyên để đảm bảo không tiếp xúc lại.

Chẩn đoán hội chứng Lyell hầu hết có thể dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, điều quan trọng là phải chẩn đoán sớm được bệnh để áp dụng các biện pháp điều trị kịp thời, tích cực chống lại các dấu hiệu nặng của bệnh:

Chẩn đoán xác định dựa vào các yếu tố sau:

• Có tiền sử tiếp xúc với dị nguyên chú ý tiền sử sử dụng các loại thuốc.

• Các triệu trứng trên da và niêm mạc: bọng nước, phồng rộp trên nền da đỏ, có hiện tượng bóc tách thượng bì một cách cấp tính và trên diện rộng. Dấu hiệu Nikolsky dương tính.

• Tổn thương da kèm theo tổn thương niêm mạc: niêm mạc miệng, mắt, sinh dục.

• Dấu hiệu tổn thương các cơ quan nội tạng: cơ quan tạo máu, gan, thận, phổi.

Hội chứng Lyell cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh sau:

• Hồng ban đa dạng

• Nhiễm độc da thể bọng phỏng nước

• Bong thượng bì cấp do tụ cầu (ESA) chủ yếu gặp ở trẻ dưới 5 tuổi

• Hội chứng Kawasaki ( Hội chứng da - niêm mạc - hạch).

Ngay khi phát hiện các dấu hiệu đầu tiên của hội chứng Lyell cần phải nhập viện ngay lập tức. Với Hội chứng Lyell việc chăm sóc kịp thời đóng vai trò tiên quyết trong việc cứu sống bệnh nhân. Các phương pháp điều trị hội chứng Lyell nhằm mục đích chính là chống lại sự nhiễm độc. Hơn nữa, điều cần thiết trong điều trị là cân bằng nước và các chất điện giải, đảm bảo tuần hoàn máu và chức năng của các cơ quan quan trọng.

Khi hội chứng Lyell diễn biến rất nặng, bệnh nhân cần được điều trị bằng cách lọc máu. Việc lọc máu có hai mục đích. Đầu tiên là giảm nồng độ các chất dị nguyên và các chất độc và thứ hai là bình thường hóa hệ thống miễn dịch, tóm lại là giúp thúc đẩy quá trình phục hồi.

Nguyên tắc chung

• Trước tiên quan trọng nhất là phải ngừng sử dụng các thuốc nghi ngờ dị ứng.

• Đánh giá người bệnh một cách toàn diện để có kế hoạch điều trị cụ thể.

• Đánh giá chức năng sống và làm các xét nghiệm cần thiết.

• Để đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh, sử dụng thang điểm SCORTEN.

Điều trị cụ thể

Chăm sóc tại chỗ:

• Điều trị tại phòng cấp cứu, đảm bảo vô khuẩn.

• Chăm sóc da như điều trị người bệnh bỏng nặng: bệnh nhân nằm trên giường rải bột talc.

• Rửa các vùng da bị tổn thương hàng ngày bằng nước muối sinh lý hoặc dung dịch thuốc tím loãng 1/5.000-1/10.000. Có thể đắp hoặc quấn băng gạc có tẩm thuốc kháng sinh.

• Niêm mạc: vệ sinh hằng ngày bằng nước muối sinh lý, bôi niêm mạc miệng bằng dung dịch glycerin borat, súc miệng thường xuyên bằng nước oxy già pha loãng 1,5%, bôi kamistad gel

• Các thương tổn tại mắt: tra thuốc mỡ kháng sinh, dầu vitamin A, bóc tách mi mắt để tránh hiện tượng viêm, loét kết mạc, dính mi mắt, mù mắt.

Điều trị toàn thân

• Chế độ ăn: cần ăn lỏng, nguội, đảm bảo đủ dinh dưỡng, nhiều đạm tốt nhất là sữa, cháo dinh dưỡng, ăn nhiều bữa, cần thiết có thể ăn qua sonde.

• Truyền đạm hoặc plasma tươi

• Bồi phụ nước và điện giải tủy theo tình trạng cụ thể của bệnh nhân

• Thuốc giảm đau

• Kháng histamin

• Kháng sinh: thường dùng kháng sinh phổ rộng, ít gây dị ứng để chống nhiễm khuẩn da, phổi, nhiễm khuẩn huyết.

• Thuốc corticoid: trường hợp có chỉ định có thể điều trị một trong hai cách sau: liều từ 1-2 mg/kg cân nặng, có khi tới 4mg/kg cân nặng, liều 100-250 mg truyền tĩnh mạch trong khoảng 3-4 ngày đầu. Khi tổn thương da và toàn thân tiến triển tốt, có thể xem xét giảm liều để tránh các tai biến do thuốc.

• Globulin miễn dịch liều cao truyền tĩnh mạch, 1mg/kg cân nặng x 3 ngày.

• Ngoài ra cần điều trị các biến chứng ở gan, thận, rối loạn nước và điện giải, các xuất huyết tiêu hóa, chít hẹp thực quản, âm đạo.