Các biện pháp điều trị bệnh Áp xe gan do amip,Các biện pháp chẩn đoán bệnh Áp xe gan do amip

Áp xe gan là tình trạng lá gan bị nhiễm mủ với những lỗ hổng nhỏ. Gan là một cơ quan quan trọng với nhiều chức năng như dự trữ năng lượng, tạo protein và loại bỏ những chất gây hại khỏi cơ thể. Khi gan bị nhiễm khuẩn hoặc kí sinh, nó có thể xuất hiện những lỗ nhỏ có mủ.

Áp xe gan do amip là bệnh lý thường gặp ở vùng nhiệt đới, cận nhiệt đới, khí hậu nóng ẩm, vùng có điều kiện kinh tế xã hội nghèo nàn, tập quán sinh hoạt  lạc hậu. Tỷ lệ này gặp khá cao ở các nước Tây Phi, Nam Phi, Đông Nam Á… trong đó có Việt Nam. Bệnh có thể xảy ra ở mọi giới, mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp ở nam, chủ yếu độ tuổi 20 – 40. Biểu hiện lâm sàng áp xe gan do amip  khá đa dạng, hiệu quả điều trị tốt nếu được phát hiện sớm, tuy nhiên nếu không điều trị kịp thời tiến triển tương đối nặng nề, thậm chí có các biến chứng có thể tử vong.

Nguyên nhân bệnh là do thể hoạt động gây bệnh của amip (Entamoeba histolytica) gây ra, thường gặp sau bệnh lỵ amip hoặc lỵ mãn tính.

Trong điều kiện bình thường amip sống hội sinh ở đại tràng mà chủ yếu ở vùng manh tràng, khi sức đề kháng của cơ thể giảm và thành ruột bị tổn thương, men của amip tiết ra gây ra các vết loét ở niêm mạc và tạo nên các ổ áp xe nhỏ ở thành đại tràng, làm tổn thương thành mạch, amip chui vào các mao tĩnh mạch vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên rồi theo hệ thống tĩnh mạch cửa về gan. Do lưu lượng máu của tĩnh mạch cửa phần lớn đổ vào gan phải nên trên 80% áp xe gan do amip gặp ở gan phải. Ngoài ra amip có thể lên gan theo đường bạch mạch hay di chuyển trực tiếp vào tổ chức gan. Thương tổn mạch máu giúp amip theo tĩnh mạch vào tuần hoàn cửa hoặc bạch mạch đến gan. Hiếm khi vào tuần hoàn chung để tạo thành áp xe phổi, não, lách do amip.

Amip là loại nguyên sinh vật (protozeaire) thuộc họ Entamoeba. Ở người có 4 loại: Entamoeba, Endolima, Pseudolima và Dientamoeba. Chỉ có loại E.histolytica còn gọi là E. hoạt động là gây bệnh. Thể E.minuta sống cộng sinh không gây bệnh trong đại tràng và dạng kén gây lây lan bệnh.

Sau khi cơ thể nhiễm amip, bệnh gây ra các tổn thương đặc trưng là loét ở niêm mạc đại tràng , bệnh có xu hướng kéo dài và mạn tính nếu không được điều trị tích cực. Thương tổn mạch máu  ở đại tràng giúp amip theo tĩnh mạch vào tuần hoàn cửa hoặc hệ bạch mạch đến gan, ở đây chúng thường bị chặn lại bởi các xoang tĩnh mạch gây ra hoại tử ướt để thành lập các ổ áp xe gan.

Thể điển hình: Hay gặp nhất chiếm khoảng 60-70% trường hợp

Biểu hiện chủ yếu là tam chứng Fontam ( sốt, đau hạ sườn phải, gan to ) cụ thể

• Sốt: có thể 39 - 400C, có thể sốt nhẹ 37.5 - 380C. Thường sốt 3 - 4 ngày trước khi đau hạ sườn phải và gan to nhưng cũng có thể xảy ra đồng thời với 2 triệu chứng đó. 

• Đau hạ sườn phải và vùng gan : đau mức độ cảm giác tức nặng nhoi nhói từng lúc, đau mức độ nặng, đau khó chịu không dám cử động mạnh. Đau hạ sườn phải xuyên lên vai phải, khi ho đau tăng.Đau triền miên kéo dài suốt ngày đêm.

• Gan to và đau : gan to không nhiều 3-4 cm dưới sườn phải mềm, nhẵn, bờ tù, ấn đau. Làm nghiệm pháp rung gan (+)

Ngoài ra có thể gặp một số triệu chứng khác ít gặp hơn:

• Rối loạn tiêu hoá : ỉa lỏng hoặc ỉa nhày máu giống lỵ, xảy ra đồng thời với sốt trước hoặc sau sốt vài ba ngày. 

• Mệt mỏi, gầy sút nhanh làm cho chẩn đoán nhầm là ung thư gan.

• Có thể có phù nhẹ ở mu chân (cắt nghĩa dấu hiệu này: do nung mủ kéo dài dẫn đến hạ Protein máu gây phù).

• Cổ trướng: Đi đôi với phù hậu quả của suy dinh dưỡng, không có tuần hoàn bàng hệ.

• Tràn dịch màng phổi : thường do áp xe vỡ ở mặt trên gan gần sát cơ hoành gây phản ứng viêm do tiếp cận, do đó tràn dịch không nhiều thuộc loại dịch tiết, dễ nhầm lẫn với các bệnh ở phổi.

• Lách to : rất hiếm gặp, lách to ít l - 2cm dưới bờ sườn trái dễ nhầm với xơ gan khoảng cửa.

b. Thể không điển hình 

Biểu hiện theo thể lâm sàng:

• Thể không sốt: không sốt hoặc sốt rất ít một ba ngày rồi hết hẳn làm cho bệnh nhân không để ý, chỉ thấy đau hạ sườn phải, gầy sút cân... thể này gặp 9,3%.

• Thể sốt kéo dài: sốt hàng tháng trở lên liên tục hoặc ngắt quãng, gan không to thậm chí cũng không đau gặp 5%.

• Thể vàng da: chiếm 3% do khối áp xe đè vào đường mật chính.Thể này bao giờ cũng nặng, dễ nhầm với áp xe đường mật hoặc ung thư gan, ung thư đường mật.

• Thể không đau: gan to nhưng không đau, do ổ áp xe ở sâu hoặc ổ áp xe nhỏ, thể này chiếm khoảng l,9%.

• Thể suy gan: do ổ áp xe quá to phá huỷ 50% tổ chức gan, ngoài phù cổ trướng thăm dò chức năng gan bị rối loạn, người bệnh có thể chết vì hôn mê gan.

• Thể theo kích thước của gan : gan không quá to do ổ áp xe nhỏ, nhưng ngược lại gan quá to ( to quá rốn ) to có khi tới hố chậu. 

• Thể áp xe gan trái: rất ít gặp, chiếm khoảng 3 -5% trường hợp, chẩn đoán khó, dễ vỡ vào màng tim gây tràn mủ màng tim.

• Thể phổi màng phổi: viêm nhiễm ở gan lan lên gây phản ứng màng phổi, hay do vỡ ổ áp xe lan lên phổi. Triệu chứng lâm sàng phần lớn là triệu chứng ở phổi (ho, đau ngực, khạc đờm) và triệu chứng màng phổi là chủ yếu, triệu chứng về áp xe gan không có hoặc lu mờ.Thể này chẩn đoán rất khó, thường nhầm với bệnh của phổi màng phổi. 

• Thể có tràn dịch màng ngoài tim: từ đầu khi thành lập ổ áp xe ở gan đã có biến chứng vào màng ngoài tim, triệu chứng về bệnh tim nổi bật, còn triệu chứng về áp xe gan bị che lấp đi. Thể này thường chẩn đoán nhầm là tràn dịch màng ngoài tim.

• Thể giả ung thư gan: gan cũng to và cứng như ung thư gan, hoặc cũng gầy nhanh. Thể này gặp tỷ lệ 15 -16% trường hợp.

Biến chứng của áp xe gan do amip là vô cùng nguy hiểm bao gồm

• Vỡ vào phổi: bệnh nhân khạc ra mủ hoặc ộc ra mủ, mủ có màu socola, không thối.

• Vỡ vào màng phổi: gây tràn dịch màng phổi phải. Tràn dịch thường nhiều, gây khó thở đột ngột, đây là một cấp cứu nội khoa phải chọc màng phổi hút dịch nếu không bệnh nhân bị chết vì choáng hoặc bị ngạt thở

• Vỡ vào màng ngoài tim: hay xảy ra với áp xe gan nằm ở phân thuỳ 7 - 8 hoặc ổ áp xe ở gan trái. Đột nhiên bệnh nhân khó thở dữ dội, tím tái, khám tim thấy các dấu hiệu lâm sàng của tràn dịch màng ngoài tim.Phải chọc hút dịch màng ngoài tim cấp cứu nếu không bệnh nhân sẽ chết vì hội chứng ép tim cấp.

• Vỡ vào màng bụng gây viêm phúc mạc toàn thể: đột nhiên đau bụng, sốt tăng lên, bụng cứng, đau toàn bụng, khám thấy bụng có dịch, chọc hút ra mủ. Phải kịp thời dẫn lưu ổ bụng nếu không bệnh nhân chết vì sốc nhiễm khuẩn.

Những yếu tố có thể làm tăng nguy cơ mắc áp xe gan bao gồm:

• Ăn uống không đảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm.

• Mắc các bệnh về gan, như: nhiễm trùng gan hay suy chức năng gan.

• Nữ giới có thể có nguy cơ mắc bệnh cao hơn nam giới. Tuy nhiên, tỷ lệ cao hơn là không nhiều.

• Độ tuổi mắc bệnh cao vào khoảng 60 đến 70 tuổi. Áp xe gan cũng có thể gặp ở trẻ sơ sinh, liên quan đến thông tĩnh mạch rốn và nhiễm trùng.

• Rửa tay trước khi ăn, vệ sinh ăn uống, tránh để lây nhiễm kén amip vào thức ăn, nước uống

• Xử lý phân, tuyệt đối không dùng phân tươi bón rau quả. Khi dùng rau quả tươi phải rửa sạch, phải khử trùng hoặc có xử lý bằng tia cực tím để diệt kén amip.

• Điều trị những người mang kén amip bằng metronidazol.

Dựa vào tiền sử và bệnh sử lỵ amip 

Chẩn đoán gợi ý khi có tam chứng Fontan: Sốt, gan lớn và đau.

Chẩn đoán đặt ra khi trên siêu âm hoặc CT cho hình ảnh áp xe. 

Các xét nghiệm chẩn đoán bao gồm

• Xét nghiệm máu thường quy: bạch cầu tăng cao, máu lắng tăng.

• Siêu âm gan: là xét nghiệm không xâm nhập, dễ thực hiện, rất tốt để phát hiện, theo dõi tiến triển, và còn để hướng dẫn điều trị. Hình ảnh trên siêu âm giai đoạn đầu thường là hình ảnh hỗn hợp âm, giai đoạn sau là ổ trống âm kèm theo có vỏ dày.

• Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ thường nhạy và chính xác hơn siêu âm. Có hình ảnh áp xe gan

• Phát hiện amip bằng phản ứng men ELISA.

• Chọc  hút khối áp xe có mủ màu socola.

Điều trị áp xe gan amip là một điều trị nội ngoại khoa hoặc kết hợp với thủ thuật thuật chọc hút có hướng dẫn siêu âm hoặc CT scanner. Kết quả điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tình trạng chung của bệnh nhân, giai đoạn phát triển và chẩn đoán bệnh, tình trạng tổn thương gan giai đoạn viêm, áp xe giai đoạn sớm, kích thước còn nhỏ (< 6cm), chưa hóa mủ hết, số lượng, kích thước và vị trí của các ổ áp xe.

Ngày nay 3 biện pháp phối hợp để điều trị áp xe gan do amip đó là:

• Thuốc đặc trị amip

• Loại bỏ ổ mủ khi nó đã hình thành

• Kháng sinh kết hợp

Loại bỏ ổ mủ khi đã hình thành bằng chọc hút mủ ổ áp xe gan Amip với thuốc diệt Amip trong các trường hợp:

• Ổ áp xe gan quá to đường kính > 6cm.

• Bệnh nhân bị áp xe gan do Amip đến muộn trên 1 tháng.

Phương pháp chọc hút mủ: chọc hút mủ dưới hướng dẫn của soi ổ bụng hoặc của siêu âm. Số lần chọc hút có thể 1,2 thậm chí 3 lần. Thực tiễn cho thấy có trường hợp chọc hút tới 2,5 lít mủ phối hợp với thuốc diệt Amip khỏi hoàn toàn.

Phẫu thuật kết hợp với dùng thuốc diệt Amip: Mổ áp xe gan chỉ định ngày càng thu hẹp, chỉ giới hạn trong một số trường hợp sau:

• Khi áp xe gan đã biến chứng nguy hiểm.

• Ở bệnh nhân áp xe gan có đe dọa biến chứng nhưng vì một lý do nào đó không chọc hút mủ ổ áp xe được thì phải phẫu thuật.

• Bệnh nhân bị áp xe gan Amip đến quá muộn (khi bệnh kéo dài trên 4 tháng) điều trị nội khoa bằng chọc hút mủ và thuốc diệt Amip không có kết quả.

• Ổ áp xe quá to, gan to quá rốn tới hố chậu và nổi phồng lên, sờ vào thấy căng như một bọc nước.